國家衛(wèi)生計生委日前表示，今年將繼續(xù)推進商業(yè)保險機構參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務和城鄉(xiāng)居民大病保險工作。不過，有險企人士反映，大病醫(yī)保制度建立以來，經(jīng)辦機構商業(yè)保險公司一直為業(yè)務虧損的問題困擾，影響可持續(xù)性，其中籌資水平過低是主要原因。

對此，國家衛(wèi)生計生委相關官員回應稱，險企的投標遵循自愿原則，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為，政府沒有干預，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。但他同時表示，政府層面的風險共擔機制將來有可能建立。

訴苦商辦大病保險整體虧損

衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底已有28個省份出臺了大病保險實施方案。不過，“商辦”大病保險近兩年，保險公司仍未擺脫虧損。

2012年8月，六部委下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。目前經(jīng)辦這項業(yè)務主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽手中。

從態(tài)度來看，企業(yè)不能不稱得上積極。中國人壽相關負責人在接受《經(jīng)濟參考報》采訪時表示，截至2013年底，國壽已在青海、山東、遼寧、吉林等省市承保了70余個大病保險項目。公司中標業(yè)務后，積極與當?shù)卣少彿胶炇鸷献鲄f(xié)議，配備專業(yè)服務人員，開設獨立賬戶，實現(xiàn)大病保險信息管理系統(tǒng)與當?shù)鼗踞t(yī)保系統(tǒng)對接上線，按政府要求開展報銷工作，為客戶提供一站式即時結算服務。

不過，從財務數(shù)據(jù)看，大病醫(yī)保業(yè)務的持續(xù)虧損可能讓這項任務顯得不再那么誘人。中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業(yè)務，保險業(yè)務收入為25.14億元，提取保險合同準備金共計14.79億元，利潤總額為-2.47億元。其2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業(yè)務的利潤總額為-0.75億元。

盡管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險，但中國保監(jiān)會2013年部級研究課題重點項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，上述公司業(yè)務量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

互掐地方抵觸VS低價競爭

對于持續(xù)虧損的局面，保險公司難免會有怨言。但在政府部門看來，險企間的低價競爭才是其主要原因。

大病醫(yī)保制度設計之時，國務院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。不過，由于機構間的惡性競爭壓低籌資水平等原因，這一標準在實際中的可操作性還有待考驗，有專家提供的資料稱，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額超過50元，其他多數(shù)省份都未達到40元及格線。

“很多地方政府并不了解保險公司的展業(yè)成本、費用支出等。”一位保險公司人士說，主導招投標的地方政府則一般認為，保費水平是招投標時保險公司接受的，以后即便虧損也不能把責任推給政府。

保監(jiān)會一位負責人在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時也表示，部分地方政府對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。

對于這一質(zhì)疑，新農(nóng)合的主管部門有不同的考慮。

“大病保險建立以前，新農(nóng)合就有二次補償制度，用年底節(jié)余的統(tǒng)籌基金對得了大病的人進行二次補償。這個工作一直由新農(nóng)合經(jīng)辦機構進行，也不用增加人手。”衛(wèi)計委相關官員對《經(jīng)濟參考報》記者表示，對二次補償新農(nóng)合有明確的規(guī)定：當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的結余不能超過當年籌集總額的15%，如果超過了，很多地方要進行二次補償，累計的統(tǒng)籌基金結余不能超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。

上述官員認為，2012出臺的大病保險制度，本質(zhì)上與過去的新農(nóng)合二次補償是相似的，不同只在后者是交給保險公司來做。“這樣一來，地方基本經(jīng)辦機構就難免有異議——本來人手足以完成任務，可現(xiàn)在要交給保險公司來做，他們還想要從中贏利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”

對于人均籌資額過低的問題，上述官員認為，保險公司的投標是自愿的，很可能是采取了價格競爭策略，爭取市場份額。“中標的價格都是險企自己報的，因為即使虧損他們也要辦。如果明年后年扛不住虧損，企業(yè)自然就會退出一定的市場份額。”

上述官員表示，大病醫(yī)保“商辦”的本意是利用企業(yè)的靈活性、市場性，放大保障效應。險企賬面呈現(xiàn)虧損的原因是多方面的，而且作為準公共產(chǎn)品，盈利本就不是首要目標：“政策的出發(fā)點，是通過保險公司的競爭，壓縮成本，控制費用，放大老百姓救命錢的效應。但現(xiàn)在某些地方不但沒有放大，反而縮小了。”

地方政府機構的顧慮并非全無道理。歷經(jīng)此前不少的分歧，頗受關注的北京市大病醫(yī)保方案在今年1月初終于落地。根據(jù)試行辦法，初期仍由政府部門主導經(jīng)辦，而對于何時能夠正式引入專業(yè)機構運營并沒有明確的時間表。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳對此解釋稱，由于缺乏數(shù)據(jù)基礎，如何盈利以及各項風險都不太好控制。因此在實行一年或者更長時間后，可能會在摸清各項數(shù)據(jù)的基礎上再向商業(yè)保險機構做大病保險招標。那個時候更穩(wěn)妥。

寄望風險共擔機制建立

面對虧損，政府部門和保險公司各執(zhí)一詞。不過，大病醫(yī)保的風險共擔機制有可能在雙方博弈中加快建立。

從經(jīng)辦模式上看，保險公司希望采用“基金制”，即保險公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費用，盈虧都不由其負責。這也類似于保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務的模式。

中國人壽一位負責人表示，目前，國壽所開展的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務以不承擔基金運行風險的委托管理型模式為主。該模式由政府主導新農(nóng)合方案的建立和運行，并負責籌資、監(jiān)督檢查等工作，保險公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調(diào)查及支付等經(jīng)辦管理服務，收取相應的管理費用，不對新農(nóng)合基金盈虧承擔責任。

“大病保險剛辦第一年，會有一些成本，但是2、3年以后成本就攤薄了。以后是否會繼續(xù)虧損，還不好說。”上述官員表示，即使險企虧損了，也是市場機制產(chǎn)生的。

但他同時表示，政府對保險公司的虧損也不是完全不管：“如果是因政策而導致的虧損，我們可以與他們風險共擔。比如，有一些疾病來臨，而某種特效藥不在報銷范圍內(nèi)，政府卻要求將這些藥物納入報銷范圍，這時候就要由政府和保險公司共擔超支風險。”

“我們會同保監(jiān)會討論，希望在目前的‘保險風險準備金’的制度下，保險公司要交保險準備金，如果出現(xiàn)政策性虧損，各方可以商量減收一些準備金。”上述官員透露。

對于商辦大病醫(yī)保的未來，這位官員認為，暫時的虧損未必會澆滅險企經(jīng)辦大病醫(yī)保的積極性：“占市場、占數(shù)據(jù)、開發(fā)延伸品種，這是保險公司在大病保險之外的獲利。有時叫苦也是好事。政策要讓保險公司共贏才能達到最好的效果。”

朱銘來也認為，大病保險實際是一次先行嘗試，保險公司的目標是借此與當?shù)卣⒁粋€長期穩(wěn)定的合作，進而實現(xiàn)和當?shù)蒯t(yī)療費用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對接，這將有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品，設計配套的補充產(chǎn)品。此外，保險公司自身在廣大農(nóng)村品牌知名度也將得到提升，包括客戶的積累，服務水平的提升以及保險公司的基礎建設。這使得保險公司在做其他商業(yè)保險業(yè)務時，展業(yè)成本要低得多。