今年，縣級公立醫(yī)院改革試點擴大到1011個縣，明年全面推開。

就縣醫(yī)院改革如何推進，記者采訪了國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年、國家衛(wèi)生計生委體制改革司副司長姚建紅。

——編者

一問醫(yī)療服務價格為何調不動

《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求，破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)療服務價格。例如，提高診療、手術、護理、床位和中醫(yī)服務等項目價格；降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格。

但是，提高醫(yī)療技術服務價格的阻力很大，醫(yī)務界呼吁多年，始終沒有解決，難點到底在哪里？

梁萬年說，取消以藥補醫(yī)是公立醫(yī)院改革的一個突破口。2012年6月，國家啟動實施第一批311個縣的公立醫(yī)院綜合改革試點。實踐證明，改革試點總體方向正確，政策基本符合實際，基本路子逐漸形成。無論是醫(yī)務人員、公立醫(yī)院，還是政府部門，破除以藥補醫(yī)的共識已經(jīng)形成。

取消以藥補醫(yī)后，醫(yī)療技術服務價格必須改革。

20世紀80年代初，政府投入占到醫(yī)院總支出的35%，還有藥品加成等收入。醫(yī)院的支出減去這些之后，差額通過醫(yī)療技術服務收費來補足。這種情況下制定的價格是較低的，在當時也是合理的。

二問“越招標價越高”怎樣避免

《意見》提出，改革藥品集中采購辦法?？h級公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以?。▍^(qū)、市）為單位，按照質量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購，同時允許地方根據(jù)實際進行不同方式的探索。

藥品集中招標采購已經(jīng)實行多年，有人認為藥價越招越高，爭議很多。實行藥品集中招標采購，能不能降低虛高藥價？

梁萬年說，根據(jù)國際經(jīng)驗，藥品團購是大趨勢。因為集中采購肯定比分散采購的談判能力強，這是大數(shù)法則。藥品集中招標采購出現(xiàn)了一些問題，并不說明方向錯了。

過去，有的地方藥價越招越高，主要是因為招標價格和采購數(shù)量不掛鉤。醫(yī)院實行藥品順價加成15%的政策，招標價格越高，收入越多。因此，個別醫(yī)院希望藥品越貴越好。而個別藥商也希望藥價高，這樣才有回扣空間。這些醫(yī)院和藥商都希望藥價高，所以很難招到真實的價格。

“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”，是借鑒了基本藥物集中招標采購的有益做法和經(jīng)驗，克服了此前的弊端。如果事實證明這種做法在縣級公立醫(yī)院有效，那么在城市大醫(yī)院也是有效的。

實行藥品集中招標采購后，還允許醫(yī)院和藥商二次談判議價嗎？梁萬年說，原則上不允許“二次議價”。雖然從局部上說，醫(yī)院通過“二次議價”降低了藥價，但從全局上看危害很大。如果各醫(yī)院都去“二次議價”，藥商迫于壓力，也許不得不降價，但集中招標價格就失去了意義，又回歸到分散議價的狀態(tài)，同時也會伴隨產(chǎn)生腐敗問題。

《意見》提出，進一步增強醫(yī)療機構在藥品招標采購中的參與度。鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，保證藥品質量安全，切實降低藥品價格。

姚建紅認為，我國藥廠眾多，藥品市場供大于求。2011年，全國藥品總費用9468億元。其中，73.7%在醫(yī)療機構銷售。醫(yī)療機構無疑成為藥品銷售的主體。這次堅持以省為單位招標采購，鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，就是為了增加團購力量和談判能力，切實把藥價降下來。

三問如何破解縣醫(yī)院人才流失

最近，很多縣級公立醫(yī)院出現(xiàn)了“人才荒”現(xiàn)象，骨干人才流失嚴重。在縣級公立醫(yī)院改革中，如何解決人才短缺問題？

梁萬年認為，我國的醫(yī)生是事業(yè)單位人，而事業(yè)單位就有編制問題，涉及財政投入、養(yǎng)老待遇等一系列問題。因此，事業(yè)編制在一定程度上阻礙了醫(yī)生的流動，尤其是向下流動。但是，如果醫(yī)生率先取消事業(yè)單位人身份，他們的養(yǎng)老等社會保障如何解決呢？這是核心問題。要解題，理應推進養(yǎng)老等社保社會化。

人事制度不改革，縣級公立醫(yī)院改革就很難推進?！兑庖姟诽岢觯侠砗硕h級公立醫(yī)院人員編制總量，并進行動態(tài)調整，逐步實行編制備案制。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結合實際妥善安置未聘人員。

姚建紅認為，受去行政化等多種因素影響，公立醫(yī)院的編制概念正在淡化。如果醫(yī)務人員不再是事業(yè)單位人，成為社會人，人才就會自由流動起來，也會為多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造條件。

梁萬年說，讓醫(yī)生獲得有尊嚴的薪酬待遇，是留住人才的關鍵。必須建立適應醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。目前我國醫(yī)生的薪酬偏低，這是公認的事實。必須建立適應醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，這需要研究和探索。例如，福建三明市探索醫(yī)生年薪制，其薪酬是社會平均工資的3—5倍，醫(yī)生最高年薪達30萬元，這一舉措有力地調動了醫(yī)生的積極性。

《意見》提出，建立適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓，研究實施專科特設崗位計劃，引進急需高層次人才。

姚建紅認為，規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度建立后，我國將出現(xiàn)一大批“標準化醫(yī)生”，有利于減少人才和患者的雙重逆向流動。

之后，政府投入所占比例逐年降低。現(xiàn)在，政府對公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院實際支出的6%—7%。這樣一來，醫(yī)療技術服務再維持以前的定價就不合適了。

在這種定價方式之外，醫(yī)療技術服務定價還有三種方式：第一種是全成本定價，即定價的基礎是成本，難點在于醫(yī)療成本不好核算。首先，醫(yī)生的人力成本無法核算，因為醫(yī)生薪酬較低，無法體現(xiàn)其價值。其次，技術成本也沒有標準，不同醫(yī)生做同樣的手術，價值是否相等？很難說清楚。第二種是按照醫(yī)保支付定價，即醫(yī)保機構根據(jù)支付能力，和醫(yī)院談判制定價格。第三種是實行國家定價，即政府制定統(tǒng)一的價格。

盡管調整醫(yī)療技術服務價格已經(jīng)成為共識，但定價的路徑和方法還有待探討。

梁萬年指出，調整醫(yī)療技術服務價格需要走出一個誤區(qū)，即認為調價會增加患者負擔。事實并非如此。調整醫(yī)療技術服務價格，必須堅持兩條“紅線”：一是患者總體負擔不增加；二是醫(yī)保基金可承受。