上述建議，對解決目前藥價虛高和虛低問題，解決醫(yī)生開方提成回扣、過度用藥不合理用藥問題，降低百姓用藥負(fù)擔(dān)問題，解決招標(biāo)采購等領(lǐng)域腐敗問題，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償問題，使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)合理回歸到規(guī)范的市場競爭行為上、改變“高定價、大回扣”的非法營銷模式等均可取得立竿見影的良好效果。具體理由如下：

1.藥品價格將逐年下降，逐步回歸到藥品的真實價格，讓百姓真正使用到“安全、有效、價廉”的藥品。取消藥品加價率管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購、自主加價，當(dāng)然最終的零售價格不能超過價格管理部門確定的最高零售限價。必須說明，取消藥品加成管制，絕不是指取消藥品加成即藥品零差價政策。“藥品零差價政策”和“差別加價率政策”并沒有取消藥品加成管制，只是改變了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價進(jìn)貨，會同醫(yī)藥公司討價還價，或自發(fā)的聯(lián)合起來進(jìn)行團(tuán)購議價，最終由于市場競爭機(jī)制能夠得以發(fā)揮，零售價價格不會高于國家的最高價，反而會低于國家的最高零售價格。

這種做法沒有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)中標(biāo)價零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價不能超過招標(biāo)價?？梢钥隙?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際藥品零售價會低于招標(biāo)價。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實惠比藥品零差價政策下更大。比如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府每年撥款相對有限、醫(yī)療收入相對固定的情況下，假如其必須通過銷售藥品獲得1.5億元的賣藥盈利以補(bǔ)償支出，在現(xiàn)行加價不能超過15%的加價率管制政策下，其必須采購10億元的藥品，嚴(yán)格執(zhí)行政策銷售為11.5億元給患者，方可賺到1.5億元的賣藥收益。若放開加價率管制，只管最高零售價，該醫(yī)院可能只需要采購2.5億元的藥品，銷售到4億元，其賣藥收益就可以達(dá)到1.5億元。對于百姓來講，藥品費(fèi)用立即由11.5億元降低到4億元元，藥品負(fù)擔(dān)降低65%。降低藥品費(fèi)用立竿見影，而醫(yī)院收益不受影響。又如，在15%加價率管制政策下，2011年央視報道了一種名叫克林霉素磷酸酯注射液的藥品出廠價為0.6元/支，北京公立醫(yī)院的采購價為11元/支，加價15%零售價為12.65元/支，醫(yī)院合法賣藥加價1.65元。，而山東一家私人診所的采購價為僅為0.64元/支，零售價僅為2元多。盡管加價率接近200%，賣藥收益也在1.6元左右。但公立醫(yī)院不可能以0.64元的價格采購，如此低的價格下，醫(yī)院的賣藥收益只有0.64*15%=0.096元。所以在藥品加價率管制政策下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能去采購低價藥。

2．只管最高零售價，允許“二次議價”，將有效減少醫(yī)生“大處方、大回扣”現(xiàn)象，從而大大減少過度用藥、濫用藥問題。對于目前推行的醫(yī)藥招標(biāo)希望達(dá)到的政府初衷而言，取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級集中招標(biāo)制度，就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購事實上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場的“二次議價”。建議放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價。在此價格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，恢復(fù)醫(yī)院采購物美價廉積極性，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，批零差價收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，醫(yī)生收受回扣的做法必將損害到醫(yī)院的賣藥收益，因為醫(yī)生的回扣來自于采購價格的提高。為降低采購價格提高醫(yī)院的整體收益，在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強(qiáng)大的監(jiān)督檢舉力量，在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險,院長也有足夠的積極性積極主動地打擊醫(yī)生收受回扣的行為；在外部，同一個藥品，送回扣的批發(fā)企業(yè)批發(fā)價肯定高于不送回扣者，價高者被采購、價低者被淘汰，所以任何企業(yè)送回扣的行為都因損害同行競爭者的利益，而面臨被檢舉的危險。這樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，將和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低藥品采購價的積極性，力爭以底價購進(jìn)藥品，底價購進(jìn)就沒有醫(yī)生回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。

3．醫(yī)生收益由靠醫(yī)藥代表回扣支配下的“暗收入”，變成由醫(yī)院院長激勵下的“陽光收入”。在藥品加價率管制政策下，醫(yī)院沒有藥品采購議價權(quán)，藥價低了，醫(yī)院的加成收益就少了；藥價高了，醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價虛高的情況下，大家都認(rèn)為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿，所以醫(yī)院對醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴(yán)重違法行為視而不見，采取默許甚至縱容的態(tài)度。由藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暗中通過回扣促銷的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系，這種方式導(dǎo)致了藥價虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴(yán)重問題，不但違法而且危害極大。

　　在財政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實：藥品加價率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品價格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。應(yīng)該允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過藥品收益獲得補(bǔ)償，這樣醫(yī)院就會有動力快速形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關(guān)系”的機(jī)制，在醫(yī)院獲得合法的藥品收益補(bǔ)償?shù)那疤嵯?，把這些收益獎勵給對醫(yī)院有貢獻(xiàn)的醫(yī)生，從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣，改變成由“醫(yī)院院長”給獎勵的方式，使醫(yī)生有尊嚴(yán)的獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵醫(yī)生合理用藥。而政府定期采集市場實際最高零售價信息，并依據(jù)市場變化動態(tài)調(diào)整，從而使藥品價格逐年趨低。這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價，同時放棄對批零加價方面的管制以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價權(quán)的管制。

4. 藥企回歸正常競爭、規(guī)范經(jīng)營、優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)行業(yè)集中度自然提高。在藥品加價率管制政策下，政府集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價，并規(guī)定不得進(jìn)行“二次議價”，藥品正常的價格競爭機(jī)制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)建立“高定價、大回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個高價，藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定政府事務(wù)”的部門，花費(fèi)巨大的人力物力進(jìn)行“公關(guān)”；為了讓高價中標(biāo)的藥品順利的銷售出去，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊伍，“公關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

實施只管藥品最高零售價的政策后，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)可以進(jìn)行公平、合法的價格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在營銷過程中沒有必要再采用“高定價、大回扣”的非法營銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。

5．只管最高零售價政策，操作性強(qiáng)，監(jiān)管部門易于監(jiān)管，提高效率、減少腐敗，并容易采集到真實的市場價格信息。實施只管藥品最高零售價的政策和藥品加成管制相比，最高零售價管制容易實施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價率管制，需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購價和零售價，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價管制，只需要準(zhǔn)確了解其零售價就可以。而且，這里的最高零售價是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競價形成的，比由發(fā)改委價格部門行政定價更符合市場原則，也解決了行政定價存在的弊端和困難。同時，在市場機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護(hù)主義也就自然沒有發(fā)芽的土壤。政府經(jīng)過動態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價更加科學(xué)合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價過程中的各種腐敗?，F(xiàn)行藥品的最高零售價由物價部門通過核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來確定，現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價由藥品招標(biāo)部門通過集中招標(biāo)的方式確定，這兩個價格的確定過程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過程，是一個勞民傷財、頗費(fèi)周折的過程，政府官員往往會因處于信息劣勢、自身腐敗等原因而很難定出一個科學(xué)合理的價格，不是過高就是過低，導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價格信息嚴(yán)重失真。在只管藥品最高零售價并動態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下，政府調(diào)整確定藥品最高零售價的依據(jù)來源于市場競爭下的藥品實際采購價，這一價格不是“官定”的，而是通過公平、合法的市場競爭而形成的，而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價格，用這種方式來調(diào)整、確定藥品最高零售價有效防止了人為因素的干擾，所確定的價格自然更加科學(xué)合理。

牛正乾，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長。