基本藥物政策與藥價管理政策亟需完善

根據(jù)我們的調(diào)研，在目前的相關(guān)政策環(huán)境下，醫(yī)藥市場的藥品價格出現(xiàn)了兩種極端現(xiàn)象：一類是藥品價格虛高型，企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)療機構(gòu)、招標(biāo)采購等部門相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，價格虛高的藥品主要銷售在縣級及縣級以上的公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率制度后開始迅速向基層蔓延，造成對患者的過度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費用難以有效降低，在醫(yī)院銷售的藥品主要是這種價格虛高藥品。根據(jù)我們的調(diào)研，在二三級醫(yī)院，銷售額最大的前三十種藥品基本全部是這種藥品，而且前三十種藥品的銷售額能夠占到三甲醫(yī)院總藥品銷售額的一半以上，縣級醫(yī)院這個比重甚至超過60%。另一類是藥品價格虛低型，在“唯低價是取”的招標(biāo)政策下中標(biāo)價虛低，其他藥企無法與之進(jìn)行價格競爭，其產(chǎn)品主要銷售在基層市場，消費對象為處于弱勢的底層百姓。相反，嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的規(guī)范企業(yè)，生存狀況卻不容樂觀，發(fā)展越發(fā)艱難。政府的藥價管制已經(jīng)使得價格競爭機制完全失靈，導(dǎo)致中國的醫(yī)藥工商行業(yè)無法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，效率高、質(zhì)量好、成本低的企業(yè)無法通過公平競爭做大做強，而正如上述的兩類企業(yè)卻能夠依存于現(xiàn)行扭曲的市場環(huán)境生存下來。

盡管醫(yī)改是世界性難題，但是藥品卻不是，除中國外，沒有一個國家的醫(yī)改重點放在藥品上。歐美國家中藥品費用占醫(yī)療費用的比重幾乎沒有超過20%的，亞洲國家沒有超過30%的，而我們的這個比重在45%左右。這表明，肯定是我們現(xiàn)行與藥品相關(guān)的政策存在問題。藥價虛高、回扣泛濫這一問題之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是藥品加價率管制政策，以及與之配套的“禁止二次議價”政策，違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。治理公立醫(yī)院藥品費用居高不下和基層醫(yī)療機構(gòu)部分藥價虛低的有效辦法，絕對不是通過簡單的“唯低價是取”的招標(biāo)和零加價率管制所能夠解決的；恰恰相反，零加價率政策，會導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機構(gòu)蔓延。正確的改革措施應(yīng)該是：以取消藥品加價率管制包括藥品零差價管制為治標(biāo)之策；以盡快推進(jìn)管辦分開，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費改革為治本之道。從完善基本藥物采購、使用、報銷支付政策，以及改革藥品價格政策切入，簡單易行、效果會立竿見影，建議如下：

1．改革基本藥物報銷政策，實現(xiàn)多方滿意。目前政策下，因基本醫(yī)療病種目錄缺位，造成基本藥物的確定沒有邊界，衛(wèi)生部確定307種基本藥物，全國各地方均反映不夠用，普遍大幅增補。在沒有界定邊界的前提下，目錄是永遠(yuǎn)不夠用的，而政府的財政資金是有限的，最終結(jié)果是目錄眾多，卻怨聲很大。

建議：農(nóng)民、居民、城鎮(zhèn)職工在看病就醫(yī)時，使用國家版307種基本藥物，費用由醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）全額報銷，所需資金納入中央財政預(yù)算，直接補貼到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；地方增補的基本藥物品種，也由醫(yī)保全額報銷，所需資金由地方財政負(fù)責(zé)，直接補貼給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，財政補貼仍然采取新農(nóng)合做法，按參保人頭補貼。這樣，中央與地方政府權(quán)責(zé)明確，中央保證307種基本藥物，地方政府可以根據(jù)自身財力，有多少錢辦多少事，自行增補，地方將不會再在增補目錄問題上與中央有分歧意見，實現(xiàn)政府滿意；針對農(nóng)民、居民而言，基本藥物實現(xiàn)高比例報銷后，自然亦會大大提高其滿意度；針對醫(yī)院、醫(yī)生而言，自然會因此減少醫(yī)患矛盾，政府針對醫(yī)療機構(gòu)的補償政策不變。

2．改革基層醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用政策，建議寬使用、嚴(yán)報銷。現(xiàn)實情況是因各種復(fù)雜的利益關(guān)系所致，幾乎所有的基層醫(yī)療機構(gòu)均埋怨基本藥物品種不能滿足用藥需求，推諉病人，導(dǎo)致大量病人流向上級醫(yī)療機構(gòu)，與中央提出的“保基本、強基層、建機制”目標(biāo)完全相悖。

建議：對基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品“放開使用、各自報銷”。即對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品使用，不再僅僅限定在基本藥物目錄內(nèi)，根據(jù)使用時藥品所處的不同目錄類別，采用相應(yīng)的報銷支付政策。這樣患者在基層就醫(yī)時，能夠選擇的藥品會大大增加，愿意留在基層；醫(yī)生則可以選擇使用的品種增加，也不再會埋怨因品種不夠而推脫患者，使病人涌向大型醫(yī)院。

3．改革基本藥物的現(xiàn)行招標(biāo)政策，由難以操作的評價單個藥品品種改為綜合評價藥品生產(chǎn)企業(yè)，基本藥物品種實行全國統(tǒng)一制定最高零售價管控，不再統(tǒng)一招標(biāo)。建立全國統(tǒng)一、科學(xué)可量化且細(xì)化的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)綜合評價指標(biāo)體系，賦予合理的藥品質(zhì)量權(quán)重，遴選和淘汰藥品質(zhì)量偏低的投標(biāo)企業(yè)。在對醫(yī)藥企業(yè)綜合評價結(jié)果的指導(dǎo)下，取消目前的集中招標(biāo)采購做法，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床需要，在全部配備基本藥物品種的基礎(chǔ)上，自行確定臨床藥品采購，在全國統(tǒng)一管控的零售價格內(nèi)執(zhí)行相關(guān)政策銷售。

4．國家層面完善藥品最高零售價管理政策，取消加價率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價率政策）。由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價、集中招標(biāo)中標(biāo)價、零售藥店的銷售價等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價（或者醫(yī)保報銷價）。

5．公立醫(yī)療機構(gòu)在其零售價不超過政府確定的最高零售限價內(nèi)，允許其自主確定藥品的購銷價格，從而逐步降低藥價。在地方招標(biāo)采購機制仍然存續(xù)的條件下，明確規(guī)定以中標(biāo)價作為所屬地方各類醫(yī)療機構(gòu)最高零售限價，不須高于中標(biāo)價銷售，但在中標(biāo)價以內(nèi)也可以自主確定藥品的購銷價格。

6．由政府根據(jù)藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價格的動力，以致增加市場機制發(fā)現(xiàn)藥品真實價格難度。