我國(guó)積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，取消公立醫(yī)院藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；同時(shí)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系

國(guó)家發(fā)展改革委有關(guān)負(fù)責(zé)人8月16日表示，自2012年加快推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革以來(lái)，我國(guó)按照建機(jī)制、控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)監(jiān)管的原則，加強(qiáng)價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等政策聯(lián)動(dòng)，通過(guò)取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革收付費(fèi)方式、強(qiáng)化費(fèi)用控制和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施，協(xié)同推進(jìn)改革。截至目前，縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革已實(shí)現(xiàn)全覆蓋；城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革在江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個(gè)省份全面推開(kāi)，其他省份也開(kāi)展了部分試點(diǎn)。

有關(guān)專家在接受《經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)表示，取消藥品加成，有利于破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。隨著改革推進(jìn)，價(jià)格機(jī)制進(jìn)一步理順，醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索新的醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式的積極性明顯提升，最終將使患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成為改革的受益者。

精準(zhǔn)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)水平

2012年9月，國(guó)家發(fā)展改革委與原衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革進(jìn)行全面部署后，各地有序推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革工作。安徽省多次調(diào)研不同類型醫(yī)院的運(yùn)行收支情況，并組織省、市多家醫(yī)院分析評(píng)估改革對(duì)患者費(fèi)用的影響。江蘇省在南京、蘇州和省屬醫(yī)院進(jìn)行了兩次模擬測(cè)算，組織專家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案進(jìn)行論證。陜西省通過(guò)加強(qiáng)成本監(jiān)審，摸清醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和財(cái)務(wù)狀況，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，統(tǒng)一各方認(rèn)識(shí)。

“總的來(lái)看，各地充分考慮人民群眾和社會(huì)各方面的承受能力，從改革方向、實(shí)施步驟、價(jià)格水平等各個(gè)環(huán)節(jié)做出詳盡安排，這是改革順利推進(jìn)的重要保證。”國(guó)家發(fā)展改革委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人朱德政說(shuō)。

經(jīng)過(guò)各方努力，截至目前，31個(gè)?。▍^(qū)、市）1970個(gè)縣的4107個(gè)公立醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)取消藥品加成政策改革全覆蓋，實(shí)行藥品零差率銷售。

中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥價(jià)格研究所所長(zhǎng)常峰說(shuō)，取消藥品加成有利于解決長(zhǎng)期以來(lái)“藥品價(jià)格偏高、部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低”的格局，使價(jià)格機(jī)制得到進(jìn)一步理順。

中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)張振忠告訴記者，過(guò)去設(shè)計(jì)15%的藥品加成，是因?yàn)樗幤吩阡N售、運(yùn)輸和存儲(chǔ)過(guò)程中確實(shí)需要消耗資源。不過(guò)，隨著藥品價(jià)格虛高，15%對(duì)應(yīng)的純收入也在增加，這一設(shè)計(jì)反而成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要根源。取消藥品加成，可以很大程度上降低藥價(jià)，緩解“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

記者了解到，目前，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個(gè)?。ㄊ校┑某鞘泄⑨t(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革也已全面推開(kāi)，其他?。▍^(qū)、市）也都在部分城市和部分醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)藥價(jià)格改革試點(diǎn)。

結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

藥品加成取消以后，藥品單價(jià)降低，如何對(duì)醫(yī)院的合理收入進(jìn)行補(bǔ)償，是改革面臨的重要問(wèn)題之一。

在改革中，有25個(gè)省份以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償為主（基本上在60%至90%），輔之以財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院自我消化；北京和重慶兩市通過(guò)增設(shè)醫(yī)事（藥事）服務(wù)費(fèi)予以全額補(bǔ)償；陜西、甘肅、青海和西藏4省（區(qū)）由財(cái)政全額補(bǔ)償。

“絕大多數(shù)地方也在按照逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的要求，對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有升有降地進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。”朱德政說(shuō)，各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低了CT、核磁共振和超聲等醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，提高了診療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

從具體調(diào)價(jià)情況看，江蘇省提價(jià)項(xiàng)目平均上調(diào)50%，降價(jià)項(xiàng)目平均下降15%；安徽省提價(jià)項(xiàng)目上調(diào)20%至50%，降價(jià)項(xiàng)目平均下降10%；青島市綜合類項(xiàng)目提高42%，手術(shù)類項(xiàng)目提高128.6%，中醫(yī)類項(xiàng)目提高196.8%，檢驗(yàn)類項(xiàng)目降低7.8%，影像類項(xiàng)目降低20%以上。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革以來(lái)，僅縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革中，各地累計(jì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就有72次，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，累計(jì)提價(jià)230億元左右，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)類服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，累計(jì)降價(jià)55億元左右。

“從個(gè)體的角度看，有的患者經(jīng)常使用的項(xiàng)目漲價(jià)了，可能會(huì)感覺(jué)增加了負(fù)擔(dān)，反之則會(huì)感覺(jué)負(fù)擔(dān)有所減輕。不過(guò)，調(diào)整后的項(xiàng)目費(fèi)用都可以按照一定比例報(bào)銷，醫(yī)?；鹨矔?huì)承擔(dān)部分增加的費(fèi)用，加之各地還采取了醫(yī)療控費(fèi)措施。因此，患者總體負(fù)擔(dān)不會(huì)增加。”朱德政說(shuō)。

探索建立新的定價(jià)機(jī)制

隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，各地對(duì)定價(jià)新機(jī)制進(jìn)行了積極探索，建立了包括目標(biāo)價(jià)格、分級(jí)定價(jià)、動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)、病種收費(fèi)等多種方式，醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式也得到了進(jìn)一步完善。

“各地積極探索按病種、按服務(wù)單元、按人頭等多種收費(fèi)和付費(fèi)聯(lián)動(dòng)政策，著力控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”朱德政說(shuō)。

山東省有100多家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行了按人頭、按床日、按病種收付費(fèi)。河南省在全省所有縣級(jí)公立醫(yī)院確定了98個(gè)病種140個(gè)治療方式開(kāi)展按病種付費(fèi)，2015年治療了50萬(wàn)例，次均住院費(fèi)用比按項(xiàng)目付費(fèi)降低14%，平均用藥占比僅18%，為新農(nóng)合和患者節(jié)約資金3億元。

常峰表示，過(guò)去的收費(fèi)方式容易引起“供方誘導(dǎo)需求”。在藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格趨于合理的背景下，采取多種定價(jià)方式，可以對(duì)看病費(fèi)用進(jìn)行更有效的控制。

“改變醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式是未來(lái)的重要趨勢(shì)。”張振忠說(shuō)，隨著改革的推進(jìn)，對(duì)不同的病種制定不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，藥品和耗材成了醫(yī)院治療成本的一部分，這會(huì)倒逼醫(yī)院合理用藥，控制好采購(gòu)成本，提高醫(yī)院自主控費(fèi)的積極性。

記者了解到，為了使改革能在各方面承受范圍內(nèi)，各地特別強(qiáng)調(diào)把醫(yī)藥價(jià)格改革與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政策相銜接，明確本地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用總量和控費(fèi)指標(biāo)，形成政策合力。

福建省三明市強(qiáng)化用藥行為管理，明確普通門(mén)診一次處方的限量，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將用藥量前10名的抗菌藥品進(jìn)行公示，確定53種無(wú)需輸液治療的常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣的129個(gè)品規(guī)藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并通過(guò)設(shè)定檢查陽(yáng)性率指標(biāo)來(lái)控制大檢查。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制、單病種付費(fèi)、次均費(fèi)用限額付費(fèi)、差別化報(bào)銷補(bǔ)償、中藥全額報(bào)銷、第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)戎贫取?/p>

此外，安徽和江蘇兩省還設(shè)立了“方便門(mén)診”項(xiàng)目，對(duì)單純購(gòu)藥及慢性病人定期檢查等不需提供新的治療方案的，診療費(fèi)每次為1至2元或免費(fèi)。

改革總體實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)

改革以來(lái)，各地普遍將總費(fèi)用增長(zhǎng)率、門(mén)（急）診次均費(fèi)用、住院床日費(fèi)用、藥占比、耗材占比、檢查檢驗(yàn)收入占比等指標(biāo)納入縣級(jí)公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績(jī)效考核目標(biāo)，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管。

從改革效果看，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化和社會(huì)反響總體平穩(wěn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作積極性得到提升，醫(yī)生職業(yè)本位和公立醫(yī)院公益性質(zhì)有所回歸。

記者了解到，各地縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比在改革后都有不同程度下降，降幅在1至13個(gè)百分點(diǎn)之間不等。一些地方門(mén)（急）診、住院費(fèi)用以及耗材收入、檢查檢驗(yàn)收入占比（或增幅）有所下降。從門(mén)診和住院次均費(fèi)用指標(biāo)看，青海省降幅最高，分別下降了23%和19%，其他一些省份降幅在5%以內(nèi)。從耗材收入和檢查檢驗(yàn)收入占比看，吉林省檢查檢驗(yàn)收入占比降幅最大，由23%下降到12%；廣西耗材收入占比降幅最大，由13.4%下降到11.5%。黑龍江省耗材收入占比和檢查檢驗(yàn)收入增幅有所下降，分別下降了18個(gè)百分點(diǎn)和3個(gè)百分點(diǎn)。

從患者角度看，絕大多數(shù)地方將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，個(gè)別地方對(duì)門(mén)（急）診診療費(fèi)的調(diào)增部分全額報(bào)銷。青海省居民個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大；山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、河南、云南和重慶等省份有所降低，降幅在5個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)。

由于各地在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中，注重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，醫(yī)生收入增長(zhǎng)較快，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。2015年，河北省288家縣級(jí)公立醫(yī)院在崗人員平均工資比2012年增長(zhǎng)24%。北京市試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)務(wù)人員2015年月收入比2014年提高1000元左右。黑龍江、吉林、青海三省醫(yī)務(wù)人員收入改革后分別增長(zhǎng)30%、20.4%、19.1%。

此外，各地通過(guò)價(jià)格改革理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升了醫(yī)院“軟實(shí)力”，醫(yī)院業(yè)務(wù)量總體上有不同程度增加，醫(yī)院服務(wù)能力和效率逐步提升。2014年，安徽省門(mén)（急）診人次比2011年增長(zhǎng)48.3%，出院人次增長(zhǎng)40.8%。