中國的醫(yī)保基金逐漸不堪重負(fù)。

人社部在今年2月發(fā)布消息稱，目前，醫(yī)?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇踔劣邢喈?dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金穿底風(fēng)險日益突出。

公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完；在居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

以老工業(yè)基地武漢為例，近年來，武漢醫(yī)?；鹈磕瓿?0多億元，不得不依靠財政補貼維持。

造成醫(yī)保資金缺口的原因大致包括老齡化及過度醫(yī)療：老齡化最顯而易見的結(jié)果是繳費的人減少、花錢的人增多；而過度醫(yī)療具有根深蒂固的體制性原因，由于財政僅占醫(yī)院總收入的10%左右，多數(shù)公立醫(yī)院難以根除以藥、檢查養(yǎng)醫(yī)。

針對這一問題，去年11月，衛(wèi)計委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當(dāng)前醫(yī)療費用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)總量增加較快等。

第三方監(jiān)控市場興起

醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險促使控費需求上升。

2015年，人社部印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，2015年內(nèi)爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。據(jù)悉，今年底智能審核系統(tǒng)將在全國使用。

智能審核系統(tǒng)將審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥行為，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保報銷，超出支付范圍的自費。

但政府機構(gòu)并不具有建設(shè)、維護這一審核系統(tǒng)的能力，尚需借助第三方參與。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)紛紛引入專業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控平臺。

據(jù)悉，海虹控股（000503.SZ）已與180多個地級市醫(yī)保局簽訂醫(yī)?？刭M審核協(xié)議；海虹研發(fā)的“臨床知識庫”直接借鑒了美國ESI公司的用藥規(guī)范，江蘇某地級市醫(yī)保結(jié)算中心稽核科負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保管理系統(tǒng)的人士一般不具備醫(yī)學(xué)背景，海虹的這套系統(tǒng)對審核很有幫助。

此外，衛(wèi)寧健康（300253.SZ）也積極布局醫(yī)保控費業(yè)務(wù)，已與山西醫(yī)保中心等地合作。去年，萬達信息（300168.SZ）、東軟集團（600718.SH）、中國平安（601318.SH）等也紛紛搶占市場，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫(yī)保管理系統(tǒng)。

市場機構(gòu)認(rèn)為，為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費用支出，醫(yī)保控費將加速普及，潛在市場規(guī)模達千億級別。

上述醫(yī)保審核相關(guān)公司的控費系統(tǒng)各有所長，但從盈利角度考量，可分為類似社會企業(yè)的保本微利和試圖按“結(jié)余分成”的模式。

以后者為例，據(jù)透露，某大型商保公司曾希望將結(jié)余的醫(yī)保費用與醫(yī)?；鸱殖桑瑮钛嘟椪J(rèn)為，這一商業(yè)模式并不適合帶有公用屬性的醫(yī)保基金。

事實上，各家爭搶醫(yī)保智能審核系統(tǒng)市場，是“醉翁之意不在酒”，醫(yī)保支付是無可替代的入口，而在與之相關(guān)的大數(shù)據(jù)開發(fā)，如PBM（藥品福利管理）、商業(yè)健康險拓展等，關(guān)鍵是看哪家能提供更深的協(xié)同數(shù)據(jù)服務(wù)價值。

目前均難盈利

長江證券一份研報稱，海虹PBM（醫(yī)療福利管理）的合理盈利點包括：一是醫(yī)保控費審核“小助手”的服務(wù)費——根據(jù)醫(yī)?；鹨?guī)模的不同，收取地級市統(tǒng)籌單位50萬-300萬的年服務(wù)費。

二是在湛江模式中，醫(yī)保基金全權(quán)管理“管家”的服務(wù)費，保守預(yù)計理應(yīng)獲得千萬量級的年服務(wù)費等等，研報預(yù)計PBM業(yè)務(wù)市場空間有超過12.3億元的年服務(wù)費收入。

但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規(guī)的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發(fā)展也遇到政府如何購買服務(wù)和第三方機構(gòu)盈利模式的瓶頸。

海虹控股方面對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務(wù)費無法納入政府預(yù)算，只能以軟件建設(shè)費用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能審核業(yè)務(wù)上目前均難以盈利，甚至虧本經(jīng)營。

海虹控股方面建議，將第三方機構(gòu)管理服務(wù)費納入日常財政預(yù)算，對公共服務(wù)外包進行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發(fā)展趨勢，政府相關(guān)部門應(yīng)該研究多元化的支付方式和指標(biāo)體系，以滿足第三方社會組織在為商業(yè)保險機構(gòu)等提供專業(yè)化管理服務(wù)的同時，能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。

楊燕綏則認(rèn)為，智能審核應(yīng)屬基本醫(yī)療服務(wù)范疇，可以采用“政府購買+社會企業(yè)參與”的模式實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

“中國出現(xiàn)了醫(yī)療保險智能審核的海虹現(xiàn)象（覆蓋到8億人口）和藥品監(jiān)管的阿里巴巴現(xiàn)象（暫時停止），在不增加預(yù)算和編制的情況下，大大提高了政府對醫(yī)療服務(wù)（包括醫(yī)藥護技）的監(jiān)管效率。”楊燕綏說。