公立醫(yī)院的藥品采購政策一直是社會和行業(yè)關(guān)注的熱門話題。2月底國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》出臺后，藥品招標(biāo)采購新政的各項細(xì)節(jié)引起了各方關(guān)注。近日，在健康報社組織的一場由醫(yī)院、企業(yè)、行業(yè)協(xié)會、衛(wèi)生行政部門等參加的公立醫(yī)院藥品集中采購座談會上，各方代表就共同關(guān)心的問題進行了熱烈討論。

■30天回款如何做到

“醫(yī)院院長有時候真難做。”座談會上，江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽忍不住吐苦水，“新出臺的文件雖然是個好政策，但可能會在落實時遇到問題。”

《指導(dǎo)意見》明確要求，醫(yī)院將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過30天。“我們30天回款沒有問題，但是如果醫(yī)保不能按時支付怎么辦？”孫曉陽說，通常情況下，醫(yī)院需要墊付醫(yī)保費用，如果醫(yī)保結(jié)算不及時或者有拖欠，醫(yī)院整體運轉(zhuǎn)就要受到影響，“就像發(fā)動機一樣，沒油就不能轉(zhuǎn)了”。

山東省衛(wèi)生計生委一位負(fù)責(zé)人表示，從她對山東多家醫(yī)院調(diào)研的情況來看，院長們普遍擔(dān)心錢的問題，“應(yīng)出臺相關(guān)配套政策為《指導(dǎo)意見》的落地提供支持，包括醫(yī)保部門及時撥付醫(yī)保費用。”

作為行業(yè)協(xié)會代表，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會會長宋瑞霖理解醫(yī)院的難處。“結(jié)款問題一直是個老大難，現(xiàn)在許多醫(yī)院給企業(yè)回款的時間都是6個月，有的甚至拖1年，但是要讓企業(yè)直接和醫(yī)院談這事，也很難。”他說，必須要有醫(yī)保的參與、配合，只有在醫(yī)保及時結(jié)算的前提下，30天回款才有保證。

國家衛(wèi)生計生委藥政司相關(guān)部門負(fù)責(zé)人解釋說，《指導(dǎo)意見》專門談到了這個問題，要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)及時、足額結(jié)算醫(yī)療費。“三醫(yī)聯(lián)動，涉及發(fā)改、財政、人社等部門，大家各負(fù)其責(zé)，才能解決三角債的問題。”他說。

也有專家建議，能不能參考一些省份在基本藥物集中支付時，由政府出面設(shè)置周轉(zhuǎn)金的辦法，給公立醫(yī)院回款也設(shè)立周轉(zhuǎn)金。

■輔助用藥怎樣嚴(yán)控

醫(yī)院院長和藥劑科主任關(guān)注的另一個問題，是對于醫(yī)務(wù)人員藥品使用的監(jiān)管。《指導(dǎo)意見》要求，切實減少不合理用藥，建立處方點評和醫(yī)師約談制度，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。

江蘇省藥品集中采購中心副主任尹明芳說，輔助用藥過多過濫的問題非常明顯。江蘇省2014年用藥量數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在用量大的前200個品種中，有20%的藥品是輔助用藥。

不過，在會上，輔助用藥的一些基本概念引起了討論。北京一家三甲醫(yī)院的藥劑科主任表示，界定輔助用藥不能只是簡單套用國際指南，應(yīng)該結(jié)合實際情況，明確衡量指標(biāo)，建立臨床用藥的綜合評價體系。

“能不能由衛(wèi)生行政部門出面，把輔助用藥目錄制定出來，明確輔助用藥的范圍，最好具體到品種。”會上，有藥品招標(biāo)部門的負(fù)責(zé)人建議，制定目錄后，在招標(biāo)的時候可以對目錄內(nèi)的藥品嚴(yán)格控制，設(shè)置相對較少的競價組，以增強競爭、降低藥價，或者采用省級聯(lián)合采購的辦法壓低藥價。

也有醫(yī)院院長建議，參照抗菌藥物專項整治的辦法，對輔助用藥實行分級管理。“比如，有一些輔助用藥必須由副高級職稱以上的臨床醫(yī)師開具，討論審批后才能使用。”他說。

■國際認(rèn)證還可擴展

《指導(dǎo)意見》提到，要進一步完善雙信封評價辦法，特別是在經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)書環(huán)節(jié)，把在歐盟、美國、日本等發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）上市銷售情況作為重要指標(biāo)。這實際上是在招標(biāo)過程中引入了國際認(rèn)證，引起了企業(yè)和行業(yè)協(xié)會的關(guān)注。

“對于那些優(yōu)質(zhì)仿制藥，單列出達(dá)到國際認(rèn)證這一條，這讓優(yōu)秀國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)心里的一塊石頭落了地。”宋瑞霖建議，在《指導(dǎo)意見》里，國際認(rèn)證參考只寫了歐盟、美國、日本，可以將加入了ICH體系（由美國、日本和歐盟政府藥品注冊部門和制藥行業(yè)在1990年發(fā)起的藥品注冊協(xié)調(diào)機制）國家的認(rèn)證作為參考，逐步規(guī)范相關(guān)指標(biāo)。

“當(dāng)然也不能一下子放寬，否則也會有問題。比如歐盟認(rèn)證，千萬不要變成歐盟國家認(rèn)證，歐盟25國里某一國通過的認(rèn)可，不等于歐盟認(rèn)證。”宋瑞霖說。

齊魯制藥代表吳剛也建議，除了歐盟、美國、日本外，類似澳大利亞這樣作為PIC/S（國際藥品認(rèn)證合作組織）主要成員，實行最嚴(yán)格監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的國家認(rèn)證也可以考慮納入?yún)⒖贾笜?biāo)范疇。“應(yīng)該給企業(yè)創(chuàng)造更公平的環(huán)境，鼓勵國內(nèi)企業(yè)更全面地實施‘走出去’戰(zhàn)略。”

■政策落實要靠多部門聯(lián)動

“要把藥品集中采購放在公立醫(yī)院改革當(dāng)中進行考慮。”藥政司一位負(fù)責(zé)人表示，《指導(dǎo)意見》要落實，單靠衛(wèi)生一家做不了，必須三醫(yī)聯(lián)動，“一旦走進深水區(qū)，需要多兵種、陸?？章?lián)合作戰(zhàn)，才能收到改革的綜合成效”。

從另一角度看，藥品招標(biāo)改革也會對公立醫(yī)院改革產(chǎn)生影響。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬表示，隨著公立醫(yī)院改革深入推進，加強藥品集中采購，遏制醫(yī)院用藥價格虛高問題擺上政策議程，把在基本藥物集中采購中取得的成功經(jīng)驗向公立醫(yī)院延伸，對于破除以藥補醫(yī)機制、實施三醫(yī)聯(lián)動改革，具有重要的推動作用。在公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，建立起完善的補償機制和績效考核制度，尤其切斷以藥補醫(yī)機制之后，提高公立醫(yī)院對藥品采購的參與程度，加強集中采購機構(gòu)的管理和服務(wù)水平，有助于發(fā)揮醫(yī)院用藥主體的作用，促進形成合理價格。

“從今后發(fā)展來講，藥品集中采購要和公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制結(jié)合起來。”藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人說，《指導(dǎo)意見》集中在講怎么“買藥”，隨著今年各地公立醫(yī)院啟動新一輪集中采購，相關(guān)的配套改革也會盡快跟上。