從1998年5月21日起，國家計委決定放開維生素C、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等4種藥品價格，揭開了藥品降價的序幕。迄今為止，我國已針對不同品類的藥品進行了3輪共31次降價。

然而，“看病難、看病貴”、藥價高的問題并未得到根本解決。盡管政府試圖以行政手段推行藥品定點生產(chǎn)、藥品零差率、杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施，但在執(zhí)行過程中，卻面臨著多方阻力。 

藥品定價模式未改變

“事實上，不是降價政策沒被執(zhí)行，而是沒有在藥價體系中體現(xiàn)出來。”國內(nèi)某藥企高管告訴《第一財經(jīng)日報》。

2012年12月31日，國家發(fā)改委發(fā)布文件，決定自2013年2月1日起對20類藥品調(diào)整最高零售限價，覆蓋400多個品種、700多個代表劑型規(guī)格。這是迄今為止國家進行的第三輪、第31次降價。

盡管十多年來，國家針對多種藥物進行降價，并不乏一些大幅度降價，例如2005年9月28日，國家發(fā)改委在醫(yī)藥企業(yè)的激烈反對聲中執(zhí)行第17次降價，降低22種藥品的最高零售價格，降價金額約40億元。2012年3月27日，國家發(fā)改委對消化類藥品等價格作出大幅調(diào)整，平均降幅達17%，包括葛蘭素史克、阿斯利康等近20家單獨定價的跨國藥企產(chǎn)品也遭遇大幅降價。然而，從患者角度看，還是存在“藥價高、看病貴”的問題。

“為什么覺得藥價貴？主要貴在高價藥，這些高價藥即使降價了，還是和百姓的消費水平不匹配，承擔不起也就覺得貴。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示。

而上述業(yè)內(nèi)人士則認為，雖然降了30多次藥價，但每次降的種類不一樣，而且現(xiàn)行的藥品定價模式?jīng)]有改變，藥價很難降低。

該人士表示，當一種藥的價格降到一定程度，市場反饋很難再降下去，政府會開始降其他品種。而那些降得太多的品種又會因為價格太低，企業(yè)沒有利潤可賺，就不再生產(chǎn)了，這也就出現(xiàn)“降價死”的怪現(xiàn)象。

“以前藥企通過換包裝、換藥名等形式逃避降價，但現(xiàn)在這種情況很少了，賺不了錢，企業(yè)就不做了，反正能做的藥品還有很多。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

據(jù)該人士介紹，由于二甲以下基層醫(yī)院百分百要求使用國家基本藥物，而三甲醫(yī)院最高只要求使用30%的比例，有的只需百分之十幾。所以患者到基層醫(yī)院覺得藥價便宜，但去三甲醫(yī)院，醫(yī)生有太多選擇，不一定要開便宜的基藥，自然覺得藥價貴。而藥企的低價產(chǎn)品如果在基層醫(yī)院也賣不出去的話，干脆就不賣了，這種藥也就從市場上消失了。

“現(xiàn)在很少有藥不能替代，除非國外企業(yè)的專利藥，例如一些進口抗腫瘤藥，無法替代又是必需的，這種藥的價格就降不下去。”上述人士表示。

執(zhí)行遇阻

不僅藥企不愿生產(chǎn)低價藥，事實上，在一些灰色利益的驅(qū)動下，導致一些醫(yī)院也偏好開貴的藥。

本報曾披露過在藥品流通環(huán)節(jié)中，藥價是如何層層被推高的內(nèi)幕（《業(yè)內(nèi)人士自曝潛規(guī)則：20元抗生素注射液為何賣到115元》）。以一支抗生素為例，醫(yī)院就可從中獲得30%甚至更多的回扣，藥價越高，回扣也就越高。

“價格更高的藥受到歡迎，企業(yè)也不愿意生產(chǎn)醫(yī)生不開又沒有利潤的藥品，利潤空間小，企業(yè)也支付不起回扣。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

除了發(fā)改委推動降價，國家也多次對藥品定價體系進行改革，希望降低藥品價格。

早在2006年，國家發(fā)改委就規(guī)定：醫(yī)療機構執(zhí)行順加不超過15%的加價率，試圖改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。而衛(wèi)生部等五部委發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2010）20號]則進一步提到，“逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償”。

然而，有地方數(shù)據(jù)顯示，藥品加成率下調(diào)后，藥品加成收入非但沒有下降，反而以12%的速度增長，藥品總收入增速更是高達17.6%，患者醫(yī)藥費用負擔不降反升。

蘇州大學附屬第二醫(yī)院副院長徐博曾在行業(yè)論壇上表示，產(chǎn)生這種現(xiàn)象，是因為藥品費用由藥品價格、用藥量和用藥結構共同決定，從我國藥品價格的形成角度看，15%的加成只占藥品價格的小部分，而中間流通環(huán)節(jié)的成本占絕大部分。

事實上，據(jù)長期從事醫(yī)藥行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士介紹，我國新藥上市，首先需要定價，然后要進醫(yī)保和基藥目錄，接著就需要進行招標，走完復雜的流程，藥才能進醫(yī)院。“企業(yè)如果想把藥賣得貴一點，就要想辦法‘搞定’負責定價的人。如果公司搞不定，還得再托人幫忙，這些都需要‘打點’。而這些成本也會加入藥價，通過賄賂等違法行為，也可能使一些高價藥進入醫(yī)院。這樣，藥品在市場推廣的過程中，層層審批，就可能滋生腐敗現(xiàn)象，產(chǎn)生很多隱形成本。”上述業(yè)內(nèi)人士透露。

“實行藥品零差率后，一些藥品沒有利潤，導致一些企業(yè)虧本，不再生產(chǎn)這種藥品。雖然國家和地方有政策支持，但存在的變數(shù)很多，也未必跟得上企業(yè)的發(fā)展。”牛正乾告訴記者。

牛正乾表示，因為市場原因，企業(yè)利潤受到影響，很多政策就很難執(zhí)行下去。例如2007年以前，國家推行基藥定點生產(chǎn)，有一批很便宜的藥規(guī)定幾家企業(yè)定點生產(chǎn)，但最后還是不了了之。“現(xiàn)在國家又要推行新的定點生產(chǎn)，但不是太看好，最好還是走市場化道路，否則企業(yè)沒有利潤。”牛正乾說。

降價政策之下，本土藥企面臨利潤空間的收窄，外資藥企也不例外。不過，進口藥價格普遍高于國產(chǎn)藥。

除了藥品本身功效、進口原研藥在前期研發(fā)上的巨額投入等成本因素，牛正乾告訴記者，國內(nèi)外藥價差別，在藥品招標上就能體現(xiàn)。以上海為例，此前上海按量采購，報名參加招標的企業(yè)很多，外資藥企只要降價達到一定幅度就能參加招標，但是這個幅度沒有公開的標準。而國內(nèi)藥企，只有價格最低的兩家才能參加投標，很多企業(yè)為了獲得投標資格只能打價格戰(zhàn)，但企業(yè)的利潤空間也就被無限壓縮了。

不過，某跨國藥企人士告訴記者，進口藥在中國和外國售價差距不能一概而論，沒有完整的數(shù)據(jù)說在中國賣得都比外國貴。至于一種特殊情況，專利到期的原研藥在國內(nèi)比仿制藥貴，有幾個原因，首先是歷史因素，早先為了保護知識產(chǎn)權給了這些藥品行政保護，以原研藥單獨定價作為當時國內(nèi)缺乏知識產(chǎn)權保護的補償。另外，原研藥成本還是比仿制藥貴，從外企角度，生產(chǎn)、制造流程等，平均成本比部分仿制藥還是高很多。