涉及千億元資金的醫(yī)保管理權，究竟應歸屬人力資源和社會保障部（下稱人社部）還是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（下稱衛(wèi)計委），國務院各部委和學界一直有爭議。

多年來，國內醫(yī)保分疆而治，人社部管理城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險，衛(wèi)生部則負責新型農村合作醫(yī)療（下稱新農合）的管理。分治局面導致管理制度條塊分割、管理成本高昂。

今年的大部制改革方案中，明確提出整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳規(guī)定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。盡管醫(yī)保經辦已確定交由人社部門統(tǒng)一協(xié)調，但醫(yī)保政策制定權歸屬，至今仍無定論。

就醫(yī)療保險管理權歸屬話題，中國社科院世界社保研究中心與中國社科院社會保障實驗室聯(lián)合發(fā)起的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險管理體制”座談會于2013年4月21日在京舉行，早報獨家刊發(fā)由中國社科院世界社保研究中心博士后田青整理的座談會紀要，提供部分學者觀點供讀者討論。

中國社科院

世界社保研究中心博士后

田青

2013年4月21日上午，由中國社科院世界社保研究中心與中國社科院社會保障實驗室聯(lián)合發(fā)起的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險管理體制”座談會在北京舉行。

參加座談會的有中國醫(yī)療保險研究會會長、原勞動和社會保障部副部長王東進；全國人大常委會財經委副主任烏日圖；全國人大常委會委員、中國人民大學勞動人事學院鄭功成教授；中國人民大學勞動人事學院仇雨臨教授；首都經貿大學勞動與社會保障系主任朱俊生教授；中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬教授，常務副主任姚宇副研究員；中國社科院世界社保研究中心博士后張盈華特邀研究員；重慶市社保局醫(yī)保中心主任胡京；中國人壽養(yǎng)老保險股份有限公司北京市分公司總經理閻陸軍；中國人民健康保險股份有限公司上海分公司副總莫紅琴等。

會議由中國社科院世界社保研究中心秘書長房連泉主持，中國社科院世界社保研究中心主任兼社會保障實驗室主任鄭秉文教授做了主旨發(fā)言。

在研討單元里，各位專家學者和領導緊緊圍繞“醫(yī)保職能歸入人社部管理”這一基本共識廣泛發(fā)表個人看法。

1.新農合歸屬

要先找準三個“點”

即立足點、出發(fā)點和落腳點

王東進會長首先發(fā)表了個人看法。作為多年來中國醫(yī)保體制改革的部門主管領導，王會長非常熟悉“新農合”管理體制的歷史變化過程，結合實踐經驗，他認為，在中國醫(yī)療保險制度改革走過近20年，全民醫(yī)保制度已經初步建成的背景下，又回過頭來研討它的管理體制問題，實在是一件很有“意思”的事情。之所以說有“意思”，就是把一個“朗若白晝”并經過改革實踐業(yè)已解決的問題，又當作一個“尖端命題”來研究，則不免帶有“折騰”之嫌。

王東進會長認為既然要研究這個問題，必須先找準三個“點”，即立足點、出發(fā)點和落腳點。否則，就會成為“公婆之爭”，無休止地“打口水仗”，是很難得出一個理性而正確的結論的。所謂立足點，就是必須立足于中國國情，立足于改革實踐，立足于現(xiàn)實，立足于《社會保險法》，而不是立足于“外國模式”和虛妄假設。所謂出發(fā)點，就是必須從醫(yī)療保險的內在規(guī)律和基本原則出發(fā)，從有利于健全全民醫(yī)保體系，確保制度能夠穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，而不是從“一己之私”出發(fā)。所謂落腳點，就是更好地監(jiān)督制約醫(yī)療服務提供方行為，平衡醫(yī)患之間的利益，從根本上維護參保者的權益，讓人民得到更可靠的醫(yī)療保障，而不是醫(yī)療提供方“一方獨大”，而不受外部制約地既“開方”，又“埋單”；既當“會計”，又當“出納”。

依上述三“點”而論，王東進會長認為基本醫(yī)療保險的管理體制問題早在上世紀的1998年機構改革中已經解決，那就是由當時新組建的勞動保障部（現(xiàn)在為人力資源和社會保障部）管理。前年頒布的《社會保險法》從法律的高度進一步肯定了這個管理體制，近20年的實踐證明由社會保障部門管理不僅名正言順，而且管理也是好的，人民群眾是滿意的，持異見的只是個別部門、個別人。因此，他認為實在沒有必要因為個別人之異見，再來折騰，甚至走回頭路——重新回到1998年改革以前的老路上去——改革前40多年的歷史早已證明那條路已經走不下去了。

最后，王東進會長提出醫(yī)保管理歸入社會保障部門管理的五點依據：

第一，由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險符合中國醫(yī)療保險制度改革的基本方向。計劃經濟時期的公費、勞保醫(yī)療制度由于利益主體以及監(jiān)督制約機制的缺失，造成醫(yī)療資源浪費嚴重、醫(yī)療費用高漲、醫(yī)療服務體系效率低下、醫(yī)療保障水平低等一系列問題，難以為繼。因此，上世紀90年代中后期，中國開始推進基本醫(yī)療保險制度改革，由社會保障部門負責醫(yī)保制度改革，通過基金的統(tǒng)籌和建立第三方付費機制等，保障并逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，加強對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督制約，努力使患者得到合理有效的醫(yī)療服務。十幾年來的實踐證明，由社會保障部門負責基本醫(yī)療保險制度是有效的、成功的。將新農合歸并到人社部門統(tǒng)一管理，符合有中國特色社會主義市場經濟體制的要求，符合1998年以來基本醫(yī)療保險制度改革的基本方向。

第二，由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險符合“大部制”改革的要求和社會保險合并管理的趨勢。“大部制”改革的根本目的是通過理順管理體制，減少制度摩擦和內耗，轉變職能，提高效能。因此，要根據制度的基本屬性決定相關部門的職能范圍。醫(yī)療保險雖然與醫(yī)療服務密切相關，但醫(yī)療是醫(yī)療，醫(yī)保是醫(yī)保，雙方皆從屬于醫(yī)改的大局，卻絕不能混淆。事實上，歷次機構改革和部門職能調整，都是在朝著建立統(tǒng)一的社會保障管理機構方向發(fā)展。目前五項社會保險中，只有醫(yī)療保險中的新農合仍然由衛(wèi)生部門管理，其他四項險種以及醫(yī)療保險中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會保障部門管理。將新農合歸并社會保障部門管理，體現(xiàn)了歷次機構改革的基本精神，是社會保險制度合并管理的必由之路，是最終完成“五險合一”的社會保險管理體制的關鍵環(huán)節(jié)。

第三，由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險是國內絕大多數(shù)地方實踐探索的選擇。在已經實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的地區(qū)中，絕大多數(shù)是由社會保障部門統(tǒng)一管理。據統(tǒng)計，目前全國已有6個省級區(qū)域、32個地（市、州）和153個縣（市、區(qū)）開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其中，6個省級區(qū)域，30個地市州和79個縣市區(qū)由社會保障部門管理；僅有2個地市州和40個縣由衛(wèi)生部門管理居民醫(yī)保和新農合，職工醫(yī)保仍由人社部門管理。

第四，由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險有利于最大限度地降低改革成本。三項基本醫(yī)療保險制度中只有新農合一項目前由衛(wèi)生部門主管，將其劃轉社會保障部門管理比將其他兩項醫(yī)保制度劃轉衛(wèi)生部門管理，給制度帶來的沖擊和震蕩要小很多。醫(yī)療保險與工傷保險、生育保險以及將來需要建立的護理保險制度密切相關，不可分割，將新農合歸并社會保障部門統(tǒng)一管理，可以有效降低制度分割、制度摩擦造成的成本。在經辦管理方面，城鎮(zhèn)醫(yī)保已經形成一整套管理制度和經辦服務系統(tǒng)，建立起了規(guī)范的基金征繳、管理、支出、監(jiān)管制度和相對完整的信息系統(tǒng)；新農合統(tǒng)籌層次低，許多地方仍然依靠手工操作，甚至沒有專業(yè)的經辦人員，信息化水平較低。將新農合劃轉社會保障部門管理所產生的職能調整、人員安置、財務清算、物資劃轉以及對經辦機構產生的影響都小很多，有利于在較短時間內有序、平穩(wěn)推進整合。全國已經開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的地區(qū)中，絕大部分是由社會保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，取得了積極成效，積累了豐富經驗。如果將新農合歸并到社會保障部門管理，可借鑒現(xiàn)有經驗，快速有序推進這項工作。如將城鎮(zhèn)醫(yī)保歸并到衛(wèi)生部門管理，必然會對這些地方的醫(yī)保制度體系再次產生巨大沖擊，影響制度的穩(wěn)定性和政府的公信力。

第五，由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險有利于促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療都有各自的發(fā)展規(guī)律和業(yè)務特點，只有分工明確，職責清晰，同向發(fā)力，才能實現(xiàn)“三輪驅動”、“三醫(yī)并舉”的局面。新農合交由社會保障部門管理后，衛(wèi)生管理部門可以集中精力抓好醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃配置、公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建設等工作，而這些才是衛(wèi)生部門的核心任務。

2.管理體制

要服從和服務于

制度模式的需要

烏日圖副主任有著豐富的醫(yī)保和醫(yī)改主管部門工作經歷，他闡述了自己的觀點：

管理體制是為制度服務的，這是選擇新農合管理體制的唯一標準?？v觀世界各國的醫(yī)療保障制度，無論是發(fā)達國家、發(fā)展中國家，還是歐美國家或中國周邊的亞洲國家，醫(yī)療保障制度歸納起來主要是三種模式：第一種是以福利國家為代表的由政府直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務模式，如英國的國家衛(wèi)生服務制度（National Health Service）、加拿大的公共衛(wèi)生保健（Public Health System）、澳大利亞的醫(yī)療照顧制度（Medicare）等。中國過去的公費醫(yī)療制度，也是這樣一種國家直接提供醫(yī)療保障的醫(yī)療服務模式。第二種是用社會保險的方式建立的社會醫(yī)療保險制度，如德國、法國、俄羅斯、墨西哥、日本、韓國等。第三種是通過商業(yè)保險的方式建立的商業(yè)醫(yī)療保險制度，只有美國等少數(shù)國家將這種制度模式作為本國醫(yī)療保障制度體系中的基本制度或主要制度模式。醫(yī)療服務模式有三大特點：一是福利性，在大多數(shù)福利國家里是向全體國民免費提供的，在有些國家是向特定人群提供的；二是政府主辦，政府是該制度的直接組織者，資金來源于國家財政預算，個人不承擔或少量承擔醫(yī)療費用；三是不存在“第三方支付”，政府通過舉辦公立醫(yī)療機構或購買醫(yī)療服務的方式直接向國民提供。社會醫(yī)療保險模式的特點：一是權利和義務對等，只有參加保險才能享受醫(yī)療保險待遇；二是資金來源于參保人（包括單位和個人）的繳費，基金實行收支平衡；三是費用由保險機構實行“第三方支付”管理，政府只是承擔財務兜底人的作用。商業(yè)醫(yī)療保險制度模式與社會醫(yī)療保險制度模式的機理基本相同，不同之處就在于個人自愿參加，政府不承擔財務風險，完全靠市場化運作。

我國從新中國剛建立到改革開放前實行的公費醫(yī)療制度就是上述的第一種醫(yī)療服務模式，即由政府的衛(wèi)生部門建立公費醫(yī)療管理機構，并通過公立醫(yī)療機構向職工直接提供醫(yī)療服務，實踐證明這種制度弊端很多。改革開放后我們改革過去的公費醫(yī)療制度，實行社會醫(yī)療保險制度，改革的實踐證明，這是符合中國國情的一種有效的醫(yī)療保障制度模式，必須堅持。管理體制是為醫(yī)療制度模式服務的，采取何種管理體制取決于當前實行的醫(yī)療制度模式。管理體制不存在對與錯，只有適應不適應。中國過去的公費醫(yī)療管理模式是和過去的公費醫(yī)療制度相適應的，現(xiàn)在的醫(yī)療保險管理體制是和現(xiàn)在的社會醫(yī)療保險制度模式相適應的。

之所以要講清楚這些基本的原理，一是因為我們現(xiàn)在的醫(yī)療改革經常把醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生混為一談。醫(yī)療衛(wèi)生改革最核心和最關鍵的問題是公立醫(yī)院改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，也就是把政府的責任界定在提供有限的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的同時發(fā)揮市場化的醫(yī)療服務作用，在這方面到目前可以說是基本沒有破題，而把醫(yī)療保險的覆蓋面和保障水平提高當做醫(yī)療衛(wèi)生改革的成績來講是有點勉強。二是一些地方基本醫(yī)療保險制度的福利化傾向越來越嚴重。社會醫(yī)療保險本來是通過社會互濟的方式對參保人發(fā)生的醫(yī)療風險給予經濟補償?shù)闹贫?，現(xiàn)在有些地方基本醫(yī)療保險的保障水平越來越高，福利性越來越強。調研中了解到，近年來各地基本醫(yī)療保險的支付比例不斷提高，不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續(xù)發(fā)展，有的地市的基本醫(yī)療保險支付比例已經達到90%甚至95%以上。我們過去的公費醫(yī)療制度也不是100%免費，一般疾病個人也要平均負擔10%～20%，更何況現(xiàn)在的用藥范圍、診療規(guī)范、醫(yī)療服務設施標準等和那時沒法比。若照此發(fā)展，基本醫(yī)療保險制度總有一天會出現(xiàn)收不抵支，使國家財政背上沉重的包袱。所以，有關部門要高度重視這一問題。 所以說，今天我們討論新農合的管理體制問題，實質上是討論我們的醫(yī)療保障制度向何處去的問題！

3.社會保險

應集中授權

一個部門統(tǒng)一管理

鄭功成教授多年來也一直呼吁整合“新農合”的管理體制，他認為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險宜交由社會保險行政部門即人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理。

這種主張的基本依據在于：

第一，醫(yī)療保險管理體制決定于醫(yī)療保險制度模式。中國的醫(yī)療保險制度模式建立在權利義務相結合、勞資雙方分擔繳費基礎之上的保險型制度，不是財政供款的福利型制度安排。根據國際經驗，凡建立醫(yī)療社會保險制度的國家通常由社會保險（障）部門主管。

第二，醫(yī)療保險管理體制應當服從社會保險管理體制。醫(yī)療保險是社會保險制度的一個有機組成部分，它只能且必須納入整個社會保險制度才能使整個制度完整地發(fā)揮功能作用。從社會保險制度的完整性與全面優(yōu)化任務出發(fā)，均應當集中授權一個部門統(tǒng)一管理。

第三，醫(yī)療保險管理體制調整應當與工傷保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。這些社會保險項目事實上存在著不可分割的關系，從而也決定了它們不宜分割運行。

第四，醫(yī)療保險管理體制調整應當尋求醫(yī)療服務供給方與醫(yī)療保險需求方的相互制衡；在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會保障部門才能夠代表醫(yī)療保險需求方與醫(yī)療服務供給方進行平等協(xié)商，并在有效監(jiān)督的條件下切實維護參保人的權益。

第五，醫(yī)療保險管理體制調整應當尊重歷史路徑及城市化進程。在城鎮(zhèn)化率已經超過50%且將持續(xù)加速進行的背景下，醫(yī)療保險制度整合也應當向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展，醫(yī)療保險事務從而也應當服從城鎮(zhèn)化取向。

第六，醫(yī)療保險管理體制的調整應當以各地實踐已經取得的成效作為基本依據，務求減少震蕩。新的改革不應當逆向而動，應當順應農村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險靠攏的發(fā)展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進改革的合理取向。

第七，醫(yī)療保險管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性。從近幾年來的實踐來看，社會保險行政部門在推進制度實踐中表現(xiàn)出了維護這種適合國情的制度選擇的理性，而實踐表明衛(wèi)生行政系統(tǒng)對醫(yī)療保險的把握并不成熟，也欠缺理性。

第八，衛(wèi)生行政部門任務繁重、責任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險。衛(wèi)生行政部門的重點職責為全面推進公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、切實促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設、糾察醫(yī)藥流通領域中的問題等。

4.管辦分離

將有利于鞏固

醫(yī)療保險制度的成效

朱俊生教授從理論上論證了醫(yī)保管理體制改革下的部門之爭。首先，他提出選擇管理體制時應遵循的目標和依據，目標為有效控制費用和提高醫(yī)療服務質量，依據為激勵機制和權力制衡。接著，他對衛(wèi)生部和人社部兩部門管理醫(yī)療保險存在的問題和前提進行了分析。對于衛(wèi)生部門來講，目前若將新農合歸口于此，會產生角色的沖突。衛(wèi)生部門能夠進行管理的前提是醫(yī)療服務管辦分離，公立醫(yī)療機構法人化、民營化，脫離行政隸屬關系，衛(wèi)生行政部門從主管者或者主辦者，轉型成為監(jiān)管者，監(jiān)管成為獨立的公共法人與行政部門脫鉤。同時，社保部門的管理也有問題，存在制度性錯位，主要表現(xiàn)為，作為服務購買者的作用發(fā)揮比較有限，比如談判力不強，無法約束，統(tǒng)籌能力很低，風險集合層次太低，制度分割造成不同甚至相互沖突的激勵機制。由社保部門管理的前提是支付方式改革與購買者作用發(fā)揮，以組合式支付方式取代按服務付費，鼓勵衛(wèi)生服務提供者盡量控制開支，避免完全由提供者共擔導致的服務減少和風險選擇。他指出，機構作為付款人應由壟斷性變?yōu)楦偁幮?。這主要基于三個方面理論：一是作為公共產品，對于政府來講，統(tǒng)治性職能和服務性職能可以分離；二是公共產品供給的臨時性原則；三是政府公共品提供職能處于永恒的市場檢驗中。此外，他還對人社部門管理“新農合”未來面臨的挑戰(zhàn)問題和改革措施提出了建議。

仇雨臨教授也認同醫(yī)療保險管理體制應歸口人社部，并談了三點依據：第一，醫(yī)保職責劃分應考慮合法性，而社會保險法已明確闡述這一問題，就合法性來講，包括新農合在內的醫(yī)療三個保險應由人社部管理。第二，應遵循規(guī)律性，遵循社會保險自身的發(fā)展規(guī)律和一些機理。醫(yī)療保險的三方關系為醫(yī)?；嫉年P系，實際上醫(yī)療保險應代表患者的利益，向醫(yī)療服務方購買服務，對醫(yī)療服務進行監(jiān)管。醫(yī)療保險應該遵循發(fā)展的內在規(guī)律，擔當這種職責。第三，應遵循歷史性。歷史的發(fā)展證明，現(xiàn)在的路徑是正確的、合理的。第四，是現(xiàn)實性問題，主要包括兩個角度：一是社會保險五險合一是一種趨勢，同時，制度建設、經辦能力建設和信息化系統(tǒng)的建設成效也很突出，因此，新農合歸入人社部管理的條件已比較成熟；二是從實踐角度來講，多地實行醫(yī)療保險三合一并歸到社保部門管理，運行效果比較好。她還認為，中國的醫(yī)改已進入深水區(qū)，衛(wèi)生部應做好本職工作，首先將公立醫(yī)院改革和管辦不分的問題解決。

朱恒鵬研究員主要對管辦分開做了兩點說明：第一，因管辦不分，醫(yī)療體制沒有理順，中國的醫(yī)保付費方式不能發(fā)揮作用。第二；如果總額預付沒有發(fā)揮效果，是因為醫(yī)保管不好的話，那么，交由內行來管，要管好的話，恰恰是總額預付沒有發(fā)揮效果，反駁了衛(wèi)生部的意見。他從實地調研經驗中，分析了衛(wèi)生部兩個試點“明星點”常熟和子長兩個城市的醫(yī)保做法，從住院人員比例指標上看，兩地的醫(yī)保經營效率也是存在問題的。同時，朱教授還借鑒美國的經驗，指出中國的健康產業(yè)發(fā)展有巨大潛力，該產業(yè)對于促進就業(yè)和經濟增長有著極大的促進作用。

姚宇副研究員對監(jiān)管問題談了體會，認為要解決信息不對稱，衛(wèi)生部和人社部都需改革，衛(wèi)生部醫(yī)管管辦不分，人社部在醫(yī)保經辦方面也應推進管辦分開。將來發(fā)展的方向是進行充分的市場化競爭，政府部門做好監(jiān)管，就會減少部門之爭。

張盈華副教授依據審計署數(shù)據，指出中國2001年新農合城居保方面的問題，主要表現(xiàn)為制度之間屏障不嚴，存在重復性參保，導致現(xiàn)實中的不公平。針對新農合制度的去向，她認為，只將目光放在醫(yī)療福利上會導致財務的不可持續(xù)；只將目光放在當前群體角色上是短視的，應實現(xiàn)保險合并的無縫銜接；只將目光放在看病報銷是不夠遠見的，應考慮到未來老年醫(yī)療服務的需求。

另一邊，在政府工作的胡京主任結合自己的工作經驗，介紹了重慶市醫(yī)保改革的經驗，并就會議主題談了幾點體會，他主要認為醫(yī)療保險的籌資模式決定了醫(yī)保管理體制，同時，應整合并有效使用社保管理資源歸為社保部門統(tǒng)一管理。

胡京主任來自重慶社保局醫(yī)療中心，是參加此次座談會的惟一來自基層醫(yī)保經辦單位的代表，他介紹了重慶的經驗。重慶自2007年以來推進城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的整合工作，至2012年實現(xiàn)了“新農合”與城鎮(zhèn)居保的全市統(tǒng)籌，做到了經辦管理、信息系統(tǒng)、待遇標準等多方面的統(tǒng)一，實踐證明了人社部門管理“新農合”的實效。

此外，參加此次座談會的還有兩位來自保險公司的代表。閻陸軍總經理肯定了厘清醫(yī)保管理體制的重要性，并提出應重點把握對醫(yī)療保險的定位、醫(yī)療管理體制的選擇以及風險集聚的統(tǒng)籌管理。莫紅琴副總也認為考慮醫(yī)保歸口應重點把握以下方面：一是整合后的醫(yī)保管理部門應是真正具備公益的第三方，有切實權力對醫(yī)保進行監(jiān)督管理；二是需轉變政府職能，發(fā)揮市場和社會的作用。