[嘉賓]

　　李憲法（中國人民大學教授）

　　耿鴻武（醫(yī)藥營銷專家）

　　王宏志（國藥控股股份有限公司首席行業(yè)研究員）

　　楊昌順（醫(yī)藥營銷專家）

 　　央視曝光2000%利潤率的“畸價藥”克林霉素磷酸酯注射液，再次引起業(yè)內(nèi)外震驚。在醫(yī)保“廣覆蓋”基本實現(xiàn)之后，如何斬斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”毒瘤，無疑是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。無論是取消15%順加作價，還是嚴控藥品價格，或者是擠壓流通環(huán)節(jié)水分，抑或是改革付費機制，能否徹底消滅“以藥養(yǎng)醫(yī)”，至今沒有確定的答案。不過，當全行業(yè)開始聚焦“以藥養(yǎng)醫(yī)”癥結(jié)的時候，一場游戲規(guī)則的變革正在醞釀。

 　　2000%利潤是個案

 　　記者：克林霉素磷酸酯注射液從0.6元出廠到12.65元在醫(yī)院出售，理論上中間環(huán)節(jié)有2000%的利潤，這種價格嚴重虛高的現(xiàn)象在醫(yī)藥行業(yè)普遍嗎？造成這種現(xiàn)象的本質(zhì)原因是什么？

　　楊昌順：在流通環(huán)節(jié)，價格這樣嚴重虛高的現(xiàn)象并不是主流。中國藥企絕大部分為中小企業(yè)，年銷售額超過5000萬元的不足70%，超過80%的藥企主要通過招商模式銷售產(chǎn)品。

　　超過80%的藥品通過公立醫(yī)院及公辦基層醫(yī)療機構(gòu)銷售，因此，長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致代理商需要巨額的費用空間來運作市場。否則，產(chǎn)品在醫(yī)療機構(gòu)無法銷售。醫(yī)院所需要的巨額費用，導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)必須有足夠的利潤支撐，否則藥品流通不起來。

　　耿鴻武：像克林霉素磷酸酯注射液這樣的情況只是個別案例。

 　　造成藥價虛高的原因有以下三點：一是與國家的政策機制有關(guān)，最主要的原因是順加15%的加價政策，導(dǎo)致所有利益鏈條都在追求高價，倒逼生產(chǎn)企業(yè)不得不為之，以致利益鏈條上的各方都想辦法推高價格和利潤，價格越高賣得越好；二是與醫(yī)藥行業(yè)的特殊性有關(guān)，在“醫(yī)藥不分”的情況下，醫(yī)院處于壟斷地位，導(dǎo)致藥價虛高現(xiàn)象難以解決；三是管辦不分，以致打擊商業(yè)賄賂收效不佳。

 　　招商無罪

 　　記者：從媒體的調(diào)查來看，克林霉素磷酸酯注射液是采取代理制銷售的，不少人認為，企業(yè)采用代理銷售的模式或是造成流通加價過高的直接原因。那么，采用自主銷售模式是否就可以減少中間環(huán)節(jié)、降低成本？

 　　耿鴻武：有必要說明，把中間環(huán)節(jié)存在的問題籠統(tǒng)歸到流通領(lǐng)域是一個誤區(qū)。因為流通領(lǐng)域產(chǎn)生的費用一般只有5%~7%，不能把藥品營銷過程中進醫(yī)院、花在臨床環(huán)節(jié)的費用等都歸到流通領(lǐng)域。

　　此外，問題的關(guān)鍵也不在營銷模式上，如果企業(yè)選擇25扣供貨給代理商，進醫(yī)院的費用往往落到代理商身上；如果企業(yè)選擇自設(shè)辦事處，80扣供貨，那么25扣與80扣之間的價差往往也通過其醫(yī)藥代表花到醫(yī)院環(huán)節(jié)去了，二者在本質(zhì)上并無區(qū)別。

　　王宏志：出廠價0.6元的藥品絕不意味著企業(yè)生產(chǎn)單位藥品的經(jīng)營成本就是0.6元。目前許多企業(yè)將營銷外包，即采用底價招商的方法開展銷售。我們且不說招商銷售是否合理，但商業(yè)企業(yè)在銷售過程中的各種成本是應(yīng)該計入藥品成本的。“看病貴”這一民生難題，絕不是單純將購銷價從12元降到0.6元就能解決的。 

　　楊昌順：想通過企業(yè)自主銷售減少中間環(huán)節(jié)成本只是一廂情愿，因為政策沒變、醫(yī)院沒變、醫(yī)生沒變、招標沒變，一切都沒改變。企業(yè)自主銷售之后，只是將代理商運作變?yōu)槠髽I(yè)自主運作，企業(yè)增加的風險由企業(yè)增加的贏利（原代理商贏利）彌補。

　　記者：在整個藥品流通環(huán)節(jié)，哪些費用是必須支付，并且合理合法？

 　　耿鴻武：中間環(huán)節(jié)無非以下幾大費用：一是物流配送，一般費用在5%~7%，有的需要10%。這是無法避免的。二是醫(yī)院費用。

　　楊昌順：對于一個采用招商營銷模式的產(chǎn)品而言，中間環(huán)節(jié)的費用包括：企業(yè)贏利、企業(yè)業(yè)務(wù)人員薪酬及差旅等費用、正常的市場推廣費用、正常的學術(shù)研究費用、代理商贏利、醫(yī)院銷售代表的薪酬、醫(yī)藥公司及醫(yī)院正常的贏利、各環(huán)節(jié)公關(guān)費用。

 　　對于一個自建銷售隊伍的產(chǎn)品來講，除了代理商贏利之外，其他的費用也不可避免。

 　　記者：藥品在“最后1公里”的銷售環(huán)節(jié)要付出極大的成本，這樣的現(xiàn)象是不是普遍現(xiàn)象？這個成本占銷售成本多大的比例？如何才能杜絕“最后1公里”中不合理的銷售成本？

　　耿鴻武：“最后1公里”的成本應(yīng)是指物流配送的最后一步——到終端的成本。由于醫(yī)療市場分散、要貨數(shù)量少，會導(dǎo)致配送成本增加。不過，企業(yè)在醫(yī)院終端消化上量方面成本確實也比較高。

　　要杜絕這種情況出現(xiàn)，就要管住醫(yī)生的筆。因此，要有保障機制，并加強醫(yī)生的職業(yè)道德教育。

 　　楊昌順：“最后1公里”的費用占據(jù)銷售成本的大部分，少則40%~50%，多則70%~80%以上。

 　　杜絕“最后1公里”現(xiàn)象只有一個辦法：對圍繞公立醫(yī)院的一系列政策、制度進行徹底的反省和改革。 

　　招標制度待完善

 　　記者：對于部分藥品價格虛高的現(xiàn)實，不少人把矛頭指向招標制度?；舅幬镎袠酥贫饶壳暗拇_在很多省份各不相同，這是否是導(dǎo)致藥價虛高的原因？

　　李憲法：目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購確實存在兩種制度安排。其中一個是去年11月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號文件，另一個是去年7月由衛(wèi)生部等7部門印發(fā)的64號文件。兩個文件的政策方向是一致的，但56號文件強調(diào)招標和采購結(jié)合，山東等地按照56號文件進行基本藥物的集中采購，企業(yè)中標就意味著銷售過程結(jié)束，不需要進行第二次銷售，可以放心地把價格降下去，甚至按底價投標報價，以致克林霉素磷酸酯的中標價只有0.7元。

　　而北京等地按照64號文件進行藥品集中采購，企業(yè)中標意味著拿到了進入當?shù)厥袌龅拈T票，必須進行二次促銷才能完成銷售過程，由于企業(yè)很難預(yù)測二次促銷的銷售成本，必須依靠大包商進行促銷才能完成銷售過程，在投標報價時不但不會降價，還會爭取較大的價格空間，于是克林霉素磷酸酯的中標價到了11元。

    改藥價規(guī)則點付費機制罩門

 　　顯而易見，執(zhí)行56號文件顯然能更好地維護群眾利益，但由于縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用需求與基層存在較大差異，照搬56號文件無法有效地解決縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用問題。這說明，進一步進行藥品采購政策調(diào)整，實現(xiàn)藥品采購政策的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，是深化醫(yī)改的一項重要任務(wù)，有關(guān)部門應(yīng)盡快妥善解決。

　　王宏志：現(xiàn)行的以省為單位的藥品集中采購制度歷經(jīng)了10余年的發(fā)展，取得了一定的成績，但問題也不少。首先是主體錯位。目前藥品集中采購的主體是醫(yī)療機構(gòu)，使用主體是患者，支付主體是患者或醫(yī)保（含新農(nóng)合）管理機構(gòu)。

　　美國經(jīng)濟學家弗里德曼的“花錢矩陣理論”提出，花自己的錢辦自己的事，既講節(jié)約，又講效果；花人家的錢辦人家的事，既不講效果，又不講節(jié)約。目前的藥品集中采購就是“花人家的錢辦人家的事”，招出“藥價虛高”就不足為奇了。

　　其次是激勵扭曲。集中采購政策的目標是降低藥品價格，但同時醫(yī)療機構(gòu)又實行“順加作價”政策，醫(yī)院只能在真實采購價基礎(chǔ)上加成15%，再加上“禁止二次議價”等限制，越降低采購價格，醫(yī)院收益越低，是典型的“負性激勵”。

　　再次是競爭不足。目前的集中采購多以綜合評分法作為成交規(guī)則，中標數(shù)量較多，相比基本藥物的招標采購方法，競爭偏弱。

 　　記者：在完全不同的游戲規(guī)則下，克林霉素磷酸酯注射液在北京的價格和在山東的價格出現(xiàn)了極大的差距，為何同一個企業(yè)生產(chǎn)的同一種基本藥物產(chǎn)品在不同地區(qū)的市場價格會完全不同？

　　楊昌順：一般來講，在能夠自主采購的基層醫(yī)療機構(gòu)，包括部分公辦、全部民營的衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、診所、藥店等終端，沒有藥品加成等政府管制措施，藥品主要通過市場化機制流通。因此，這些終端廣泛“貨比三家”，同時考慮市場零售價和消費者購買力，選擇價低者采購，因此普遍價格較低。而在公立醫(yī)院，在趨利性和藥品加成政策的導(dǎo)向下，都希望銷售價格高的藥品。

　　耿鴻武：產(chǎn)品在各地的銷售價格是由招標確定的，跟各地的招標機制和運作方式有關(guān)，有的地方執(zhí)行基藥招標，有的地方執(zhí)行的是非基藥招標，所以差距較大。不過，并非各地價差平衡得好的產(chǎn)品就不存在價格虛高情況。例如，外資企業(yè)在各地的價格管理普遍平衡得很好，但是其產(chǎn)品在同品規(guī)中往往是最高的。

 　　改革付費機制

 　　記者：面對藥價虛高，國家發(fā)改委近日連出重拳，不但對涉嫌壟斷的違規(guī)企業(yè)課以重罰，還將對藥品的出廠價開展調(diào)查。近年來的降價政策顯示，單獨的政策措施很難解決藥價虛高的問題，什么樣的組合拳才能解決這一問題？

　　李憲法：如果要通過規(guī)范公立醫(yī)院藥品購銷行為解決藥價虛高，首先要加快推進付費方式改革。其次要推動藥品采購政策和價格政策的融合，實現(xiàn)藥品流通全過程的價格信息公開，變暗扣為明扣。第三是改變政府定價方式，對進入公立醫(yī)院的藥品全部實行政府定價，并根據(jù)市場發(fā)現(xiàn)的價格，每兩年進行一次調(diào)整，重點下調(diào)中標價格偏高、實際結(jié)算價格偏低的品種和獨家品種的價格。

 　　耿鴻武：十多年來，國家進行了28次藥品降價，為何百姓感覺效果不明顯？ 

　　我認為最好的辦法是：首先，應(yīng)改變定價機制，合理的機制應(yīng)是制定最高零售價，即老百姓的消費價，管住這個價格，就管住了實際的藥價；其次，取消藥品加成，讓利給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，使他們愿意主動去壓低藥價；再次，政府可采取價格動態(tài)管理，合理協(xié)調(diào)銷售價和醫(yī)院進貨價等價差，給醫(yī)院制定合理的比例，每半年調(diào)整一次，讓藥價回歸理性。

 　　記者：有人認為，局部藥價虛高是管制的惡果，是“招”出來的，所以要放開醫(yī)療服務(wù)價格，由醫(yī)院自主定價；取消招標，由醫(yī)院自主采購；取消加價政策，由醫(yī)院在最高限價范圍內(nèi)自由加成，競爭有助于平抑價格。您怎么看？

　　王宏志：我們研究了美國的醫(yī)保付費方式和藥品流通方式，發(fā)現(xiàn)美國在上世紀80年代之前，上述假設(shè)條件都具備，但醫(yī)藥費用還是快速增長，直到施行了按病種付費制度（DRGs）才扭轉(zhuǎn)了這一增長勢頭。 1982年，美國國會通過法案，對全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于當年10月1日起實行按DRGs預(yù)付費。此后醫(yī)藥費用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。由此可見，只有推進付費機制改革，才能實現(xiàn)醫(yī)療費用的真正降低。

　　記者：推進付費機制改革已成為很多業(yè)內(nèi)人士的共識。在新醫(yī)改背景下，采取什么樣的改革方式才是最適合的？

　　王宏志：在醫(yī)保付費機制中，有些學者倡導(dǎo)采用管制體系，并以政府部門最能代表患者利益，最有能力控制醫(yī)藥費用，最能保證公開、公平和效率為假設(shè)前提；以政府直接參與和干預(yù)為手段，對每個可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)實施監(jiān)管或直接參與。

 　　而另一種制衡體系則以不同利益方相互競爭、相互制衡形成的均衡價格對消費者最有利為假設(shè)前提，用醫(yī)保制衡醫(yī)院，用醫(yī)院制衡醫(yī)生。醫(yī)保制衡醫(yī)院的手段是醫(yī)保預(yù)付制，采購價格降下來后，能給醫(yī)生的就少了。 

　　兩種體系各有適用性。近年來，我國醫(yī)療保障體系發(fā)展迅速，保障面和保障水平都有顯著提高，許多地區(qū)醫(yī)療保險（或新農(nóng)合）基金已成為醫(yī)藥費用的支付主體，更重要的是總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等付費方式逐漸成熟。

　　近期有關(guān)部門將采取5種措施控制醫(yī)藥費用增長，國家將選擇134個地級市推廣醫(yī)療保險預(yù)付制。我認為，在京津滬浙等發(fā)達地區(qū)，應(yīng)當探索采用制衡體系。但在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療保險（或新農(nóng)合）基金還沒有成為醫(yī)藥費用的支付主體，支付方式改革進展還比較遲緩，采用管制體系是沒有辦法的方法。