卒中相關(guān)性肺炎：選好抗菌藥治療
(0)核心提示：近年來，卒中預(yù)防性使用抗菌藥的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果。目前為止，各國(guó)指南都不推薦使用抗菌藥預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥治療。
卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。
近年來，卒中預(yù)防性使用抗菌藥的臨床試驗(yàn)取得了矛盾的結(jié)果。目前為止，各國(guó)指南都不推薦使用抗菌藥預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥治療。
如何選擇抗菌藥
初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。
發(fā)病前長(zhǎng)期在護(hù)理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗菌藥使用史者，感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動(dòng)桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或者舒巴坦制劑?？咕幍倪x擇應(yīng)該依據(jù)患者的嚴(yán)重程度，如果病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者，應(yīng)選用碳青霉烯類抗菌藥。初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥前應(yīng)該及時(shí)留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步調(diào)整抗菌藥應(yīng)提供可靠的依據(jù)；除上述抗菌藥的選擇方案外，依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥也非常重要?！ ?/p>
抗菌療程
卒中相關(guān)性肺炎推薦初始治療應(yīng)該選用靜脈制劑，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5天，平均7~10天。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌很難清除，傳統(tǒng)的10~21天療程更為可靠?！ ?/p>
預(yù)后判斷
一般來說，通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析指導(dǎo)臨床用藥。對(duì)于重癥肺炎，胸部X線的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無改善的價(jià)值是有限的。因此，當(dāng)胸部X線無改善時(shí)，不應(yīng)該立即調(diào)整抗菌藥方案。經(jīng)過有效的治療，卒中相關(guān)性肺炎通常在48~72 h內(nèi)就有明顯的臨床改善。如果已經(jīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，72h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果降階梯選用窄譜抗菌藥。
責(zé)任編輯：露兒
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