各縣市區(qū)衛(wèi)生局，常德經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)宣教局、柳葉湖旅游度假區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、西湖管理區(qū)衛(wèi)生局、西洞庭管理區(qū)教科文衛(wèi)局、市直新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點》印發(fā)給你們，請抓好落實，遵照執(zhí)行。

　　二〇一一年五月二十三日

常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點

　　2011年，我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）工作將繼續(xù)深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，全面落實國家、省政府新農(nóng)合政策和各級衛(wèi)生工作會議精神，創(chuàng)新工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法，以進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平為中心，高標(biāo)準(zhǔn)完成醫(yī)藥體制改革相關(guān)任務(wù)和為民辦實事目標(biāo)任務(wù)，重點抓好農(nóng)民參合籌資、即時結(jié)報、門診統(tǒng)籌、支付方式改革、農(nóng)村兒童大病醫(yī)療救治、農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障、新農(nóng)合基金監(jiān)管、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費用控制等工作。

　　一、加大宣傳力度，進(jìn)一步提高農(nóng)民參合率

　　2011年農(nóng)民參合籌資個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由2010年的每人20元增加至30元。衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極主動為當(dāng)?shù)卣鲋\劃策，加強(qiáng)部門之間聯(lián)系，隨時掌握參合情況，及時上報參合進(jìn)度。認(rèn)真落實《常德市殘疾人扶助辦法》（常德市人民政府令2009年第4號）和《常德市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)工作實施辦法》（常德市人民政府令2010年第6號），積極配合有關(guān)部門，資助困難人群參合，資助范圍從低保戶、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體。要進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施，加大宣傳力度，明確工作責(zé)任，確保全市農(nóng)民參合率達(dá)到95%以上。

　　積極探索農(nóng)民參合籌資方式改革，認(rèn)真做好籌資代繳，加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與配合，積極穩(wěn)妥地開展協(xié)議籌資工作，減少籌資成本，提高籌資效率。

　　二、調(diào)整補(bǔ)償方案，進(jìn)一步提高基金運行效益

　　嚴(yán)格落實市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償工作的指導(dǎo)意見》，根據(jù)新農(nóng)合基金情況，結(jié)合本地的實際，深入調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見，合理調(diào)整補(bǔ)償方案，提高基金使用效率。統(tǒng)一調(diào)整后的方案基本達(dá)到全市鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)院起付線、補(bǔ)償比例、封頂線一致，起付線略有降低，補(bǔ)償比例提高5-10個百分點，封頂線達(dá)到10萬元，保證實現(xiàn)全市新農(nóng)合平均實際補(bǔ)償率達(dá)到60%以上，其中統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用補(bǔ)償率達(dá)70%以上的工作目標(biāo)。加強(qiáng)新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，控制基金結(jié)余，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%，基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施，確保基金安全平穩(wěn)運行。

　　三、進(jìn)一步加大農(nóng)村兒童重大疾病救治力度和農(nóng)村五保戶對象的保障力度。

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳確定的先心病和白血病救治范圍，認(rèn)真抓好農(nóng)村14歲以內(nèi)先心病和白血病患兒的救治工作。先心病救治范圍：先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位等7種，并增加介入治療；白血病救治范圍包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病等2種。實施救治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、省中醫(yī)附一醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、南華大學(xué)附一醫(yī)院、南華大學(xué)附二醫(yī)院。各地要加強(qiáng)宣傳，加強(qiáng)與民政等部門的協(xié)調(diào)配合，認(rèn)真做好先心病患兒篩查工作，做到發(fā)現(xiàn)一個救治一個。白血病患兒在省級定點醫(yī)院救治的醫(yī)療費用按省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

　　認(rèn)真落實省衛(wèi)生廳、民政廳、財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加大農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障力度的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕10號）和常德市人民政府的相關(guān)規(guī)定，對農(nóng)村五保對象在縣鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行全免，其減免費用由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定全額共同承擔(dān)，其中新農(nóng)合負(fù)擔(dān)不低于75%，其余部分由民政醫(yī)療救助解決。

　　四、全面推行門診統(tǒng)籌，大力推進(jìn)支付方式改革

　　全面推行門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌基金約為基金總額的20%左右，其中普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金分別為門診統(tǒng)籌基金的60%和40%左右，普通門診補(bǔ)償封頂線為每人每年200元，并將一級醫(yī)院使用的基本藥品和基本診療費用納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例。進(jìn)一步擴(kuò)大特殊慢性病補(bǔ)償范圍，各縣市區(qū)在市統(tǒng)一規(guī)定的25種特慢病種的基礎(chǔ)上再自行增加5種，使特慢病總數(shù)達(dá)到30種以上。特慢病可采用按比例補(bǔ)償和單病種包干的方式進(jìn)行，補(bǔ)償比例為70%，補(bǔ)償最高限額2萬元。

　　繼續(xù)做好住院補(bǔ)償總額預(yù)付的試點工作， 8月份在鼎城、石門召開住院補(bǔ)償總額預(yù)付現(xiàn)場會，年底全市鋪開住院補(bǔ)償總額預(yù)付工作；在原有基礎(chǔ)上，繼續(xù)做好單病種住院費用限額及補(bǔ)償工作，市衛(wèi)生局組織臨床專家對遴選的臨床路徑確定的40個疾病進(jìn)行住院費用的調(diào)查，確定基本符合我市現(xiàn)狀的單病種限額費用及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到我市同一病種住院限額費用和補(bǔ)償金額一致。各縣市區(qū)根據(jù)本地的實際，6月份之前完成10個病種的住院費用限額及補(bǔ)償工作，年底達(dá)到30個病種。

　　五、全面實施“即時結(jié)報”工作，積極推行 “一卡通”服務(wù)

　　全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施 “即時結(jié)報”工作。市農(nóng)合辦要落實好市級醫(yī)院融達(dá)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)接口的升級與維護(hù)工作，確保網(wǎng)絡(luò)暢通，沒有做好與“即時結(jié)報”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接工作的市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要迅速做好對接工作，去年年底開通的五家市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，5月底之前全部開始運行。各縣市區(qū)要落實好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，8月份要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接。與此同時，縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理系統(tǒng)也要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接，實現(xiàn)省、市、縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)和各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)之間的聯(lián)接和數(shù)據(jù)交換，保證新農(nóng)合數(shù)據(jù)的聯(lián)通、穩(wěn)定、安全和共享。

　　各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善即時結(jié)報配套措施，做好人員、場地、經(jīng)費的保障工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策培訓(xùn)和宣傳，要將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和新農(nóng)合補(bǔ)償政策作為醫(yī)務(wù)人員的重點培訓(xùn)內(nèi)容。建立新農(nóng)合病人入院、住院、出院、補(bǔ)償?shù)木G色通道，及時受理、妥善解決參合農(nóng)民反映的問題。市、縣兩級要將即時結(jié)報工作作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的必備條件，沒有開展即時結(jié)報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不得確定為新農(nóng)合定點單位。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)送審的補(bǔ)償資料要及時進(jìn)行受理審核、及時結(jié)算支付，不得無故拖延推諉。

　　開展“一卡通”試點的單位，要加快各項工作進(jìn)程，加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，盡快將“一卡通”相關(guān)配套設(shè)施配備到位，盡早方便參合農(nóng)民參合繳費、住院就醫(yī)和補(bǔ)償兌付，真正實現(xiàn)新農(nóng)合基金管用分離、封閉運行，杜絕不法分子套取基金的行為發(fā)生，有效維護(hù)基金安全和參合農(nóng)民的利益。

　　六、加大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長

　　1、認(rèn)真開展對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認(rèn)定工作。6月份，對市直所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行考核復(fù)審，重新確定定點資格。各縣市區(qū)要在規(guī)定的時限里完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認(rèn)定工作。

　　2、進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。建立完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療誠信等級評價制度，按照分級管理的原則，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理，結(jié)合今年的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格考評和延續(xù)工作，對全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行等級評定，并向社會進(jìn)行掛牌公示。

　　3、加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。合理制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并將新農(nóng)合費用控制指標(biāo)、補(bǔ)償審核流程、執(zhí)行基本藥品目錄、限制診療項目、目錄外藥品費用比例等納入服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；充分考慮協(xié)議的可行性，組織協(xié)議雙方討論確定，協(xié)議書明確規(guī)定的服務(wù)規(guī)范要求和次均住院費用、可報費用比例、住院率等控制指標(biāo)，必須切合實際，一經(jīng)簽署，即具效力；加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)管，各縣市區(qū)既要與本地區(qū)管轄內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議（或服務(wù)承諾書），也要與市直定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，市合管辦要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促雙方自覺執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，對違約的單位，要查明原因，提出警告，限期整改。

　　4、認(rèn)真落實醫(yī)療費用監(jiān)測分析制度。重點跟蹤監(jiān)測參合農(nóng)民住院率、次均住院費用、可報費用比例及實際補(bǔ)償率等指標(biāo)的變化，及時處理和糾正工作中存在的問題，建立完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

　　5、強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用控制情況的督查，嚴(yán)肅查處開大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費、串換藥品、惡意使用新農(nóng)合基本藥品目錄和基本診療項目以外的藥品、器材、診療項目以及門診掛床住院、弄虛作假套取基金等行為。

　　七、切實加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行

　　新農(nóng)合基金管理必須始終不渝、常抓不懈。一是進(jìn)一步強(qiáng)化和規(guī)范基金籌集、儲存、撥付和使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格基金專戶儲存、專款專用、封閉運行；二是繼續(xù)加強(qiáng)與相關(guān)國有商業(yè)銀行的合作，加快建立完善全省統(tǒng)一的新農(nóng)合基金監(jiān)管網(wǎng)銀信息平臺，實現(xiàn)對基金專戶的實時監(jiān)管；三是嚴(yán)格落實《湖南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》，嚴(yán)肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點加大對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高醫(yī)療費用、偽造虛假病歷、政策范圍外費用報銷、門診掛床住院、冒名頂替報銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運行，切實維護(hù)參合農(nóng)民的合法權(quán)益。