近日，一則“北京市公立醫(yī)院護(hù)理費(fèi)最高擬漲10倍”的消息，再次引發(fā)公眾對(duì)新醫(yī)改的熱議。

據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局已向市政府提報(bào)護(hù)理服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，以三級(jí)醫(yī)院為例，現(xiàn)行一、二、三級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為9元/日、7元/日、5元/日，擬調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)為90元/日、70元/日、50元/日。

“真不知中國(guó)的醫(yī)改怎么改的，越改越貴，真悲哀?！薄白o(hù)士漲工資，理應(yīng)由國(guó)家和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)，而不是轉(zhuǎn)嫁到病人身上。”許多人對(duì)此表示不滿，認(rèn)為醫(yī)改不應(yīng)該“越改越貴”，加重百姓的看病負(fù)擔(dān)。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，2009年，北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局對(duì)北京市8家醫(yī)院進(jìn)行了公立醫(yī)院醫(yī)療成本核算。現(xiàn)行護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，已成為公立醫(yī)院虧損的原因之一，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性降低，護(hù)士配置不足，并最終導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差現(xiàn)象突出。

為破解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目惡性循環(huán)的“怪圈”，北京市衛(wèi)生局遂提出調(diào)整護(hù)理服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，北京市衛(wèi)生局表示，此項(xiàng)費(fèi)用將會(huì)盡量通過(guò)醫(yī)保的途徑解決，不增加患者負(fù)擔(dān)。

“新醫(yī)改目前的問(wèn)題在于，制度沒(méi)有理順、財(cái)政補(bǔ)貼沒(méi)有落實(shí)，600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性沒(méi)有調(diào)動(dòng)起來(lái)?！比珖?guó)政協(xié)委員、著名骨科專家、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民表示，不能以犧牲醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的利益為代價(jià)，來(lái)獲得醫(yī)改的“成功”。否則這種“成功”是不可靠的，還會(huì)導(dǎo)致“看病?！钡默F(xiàn)象，最終受害的還是患者。

“護(hù)理費(fèi)上調(diào)不到位，太微弱”

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：您對(duì)“護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)擬上調(diào)十倍”怎么看?

溫建民：這當(dāng)然是個(gè)好消息。多年來(lái)，護(hù)士不足已經(jīng)嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和服務(wù)水平。

為什么醫(yī)院里護(hù)工越來(lái)越多?因?yàn)樽o(hù)士越來(lái)越少，一個(gè)護(hù)士要負(fù)責(zé)兩三個(gè)病房，她怎么顧得過(guò)來(lái)?所以護(hù)士只負(fù)責(zé)吃藥、注射、手術(shù)安排、緊急病癥的處理，無(wú)法再顧及病患的日常護(hù)理。病人得不到應(yīng)有的照顧，只有自己雇用護(hù)工。但護(hù)工一般都是由公司管理，他們的醫(yī)務(wù)知識(shí)和服務(wù)水平都參差不齊，甚至和保姆無(wú)異。例如，一個(gè)患有膽囊炎、低血壓和半身不遂的病人該怎么照顧?他們不知道飲食禁忌、按摩手法和護(hù)理辦法，就很容易造成事故。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：那您認(rèn)為護(hù)理費(fèi)用上調(diào)能解決護(hù)士不足的現(xiàn)狀嗎?

溫建民：這是對(duì)護(hù)士所付出的勞動(dòng)力的肯定，是一種安慰吧，但我認(rèn)為力度不夠，不能達(dá)到擴(kuò)充護(hù)士隊(duì)伍的效果。

護(hù)士的勞動(dòng)報(bào)酬還是很低，例如高級(jí)護(hù)理，她們一般是本科及以上學(xué)歷，提供24小時(shí)看護(hù)，按照上調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，一天護(hù)理費(fèi)為90元，醫(yī)院再扣除一部分，到了她們的手里，報(bào)酬也并不高了。所以，這個(gè)上調(diào)并不到位，它仍是較低的收費(fèi)。這個(gè)上調(diào)太微弱、太片面了，離調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性還相差甚遠(yuǎn)。護(hù)士只是醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的一部分，甚至是很小一部分。還有很多醫(yī)生呢，這是個(gè)更龐大的隊(duì)伍。

醫(yī)院編制不足才是重點(diǎn)。醫(yī)院不斷擴(kuò)建，病患增多，而醫(yī)院的編制一直很少，連分配給醫(yī)生都不夠，所以護(hù)士基本上都是聘用制，沒(méi)有正式編制，她們不僅待遇低，工作還不穩(wěn)定，因此，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員編制，使其與病患人數(shù)相匹配才是最重要的。

如果要調(diào)動(dòng)所有醫(yī)務(wù)人員的積極性需要極大的決心和行動(dòng)。我認(rèn)為最近的公立醫(yī)院改革都是治標(biāo)不治本，很難達(dá)到好的“療效”，例如，被當(dāng)作公立醫(yī)院“救生丸”的政府補(bǔ)貼就很可能淪為形式主義，公立醫(yī)院改革還是沒(méi)有找到“良方”。

政府補(bǔ)貼很難到位

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：很多人都對(duì)政府補(bǔ)貼公立醫(yī)院寄予厚望，甚至認(rèn)為這是能夠改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況和醫(yī)務(wù)人員收入水平的舉措。您認(rèn)為呢?

溫建民：首先，決定醫(yī)務(wù)人員收入水平的是收入來(lái)源問(wèn)題，先要明確到底是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”?

我認(rèn)為“以技養(yǎng)醫(yī)”才是合理的。鼓勵(lì)醫(yī)生鉆研醫(yī)術(shù)，提高技術(shù)水平，形成以技術(shù)水平為劃分依據(jù)的收費(fèi)層級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。我認(rèn)為還可以增加藥事服務(wù)費(fèi)，也就是提供藥品處方服務(wù)的固定收費(fèi)，且必須與處方上的藥品金額無(wú)關(guān)，以此體現(xiàn)醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值。這樣還可以避免醫(yī)生開“大處方”的問(wèn)題。

當(dāng)然，收入來(lái)源的扭轉(zhuǎn)是一個(gè)體制改革的問(wèn)題，需要很長(zhǎng)的時(shí)間，那么補(bǔ)貼能否到位就成了公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：您認(rèn)為政府補(bǔ)貼能夠到位嗎?

溫建民：我認(rèn)為補(bǔ)貼到位很難。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制形成的背景是，上世紀(jì)50年代國(guó)家為解決財(cái)政投入不足，用藥品加成的辦法補(bǔ)貼醫(yī)院。政府補(bǔ)貼會(huì)遇到一些困難。

首先，醫(yī)療財(cái)政投入不足，歷史欠債太多。根據(jù)財(cái)政部公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，2003年-2007年，教育投入了2.43萬(wàn)億元，而醫(yī)療衛(wèi)生只有6311億元，相差近4倍;2008年，教育投入了9010.21億元，醫(yī)療投入了2757.04億元。醫(yī)療投入長(zhǎng)期不足所形成的漏洞是巨大的，想要填平很難。

其次，以北京為例，可以算一下政府財(cái)政全額補(bǔ)貼公立醫(yī)院需要多少錢。北京有60多家三級(jí)醫(yī)院，一個(gè)三級(jí)醫(yī)院就有幾億到十幾億元的流水，其中至少有 40%為藥品收入，我們以平均10億元來(lái)計(jì)算，也就是4億元，乘以15%的藥品加成，一家三級(jí)醫(yī)院的藥品收入就有6000萬(wàn)元。如果想保持現(xiàn)狀，光北京市補(bǔ)貼三級(jí)醫(yī)院最少就需要36億元，有那么大的財(cái)力嗎?全國(guó)補(bǔ)貼公立醫(yī)院，又需要多么龐大的數(shù)額啊!

如果不能達(dá)到這個(gè)數(shù)，醫(yī)院收入就不足，但不能節(jié)省醫(yī)療開支吧，不能停止醫(yī)院建設(shè)吧，不能減少病患數(shù)量吧，那么，唯一的辦法就是降低醫(yī)務(wù)人員的收入。所以我說(shuō)，不能以犧牲醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員的利益為代價(jià)，來(lái)獲得醫(yī)改的“成功”。這種“成功”是不可靠的。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：這是您對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂，還是對(duì)現(xiàn)狀的切身體會(huì)?

溫建民：這種情況已經(jīng)出現(xiàn)了，最明顯的是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上。在實(shí)行藥品銷售零差價(jià)以后，就有村醫(yī)反映沒(méi)法干了。他們是用自己家的房子開診所為當(dāng)?shù)卮迕穹?wù)的，還需要趕車去很遠(yuǎn)的地方買藥回來(lái)。藥品加成是他們最主要的收入來(lái)源，這個(gè)加成到了村醫(yī)的層面只有5%～10%?，F(xiàn)在，這些收入都被叫停了，但是財(cái)政補(bǔ)貼不能及時(shí)、充分到位，村醫(yī)就不干了，村民看病就不方便，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。底層醫(yī)療網(wǎng)很關(guān)鍵，突發(fā)性公共事件、自然災(zāi)害、防疫、計(jì)劃生育、慢性病防治都要依賴這些“守護(hù)神”的努力。

新醫(yī)改目前的問(wèn)題在于，制度沒(méi)有理順、財(cái)政補(bǔ)貼沒(méi)有落實(shí)，600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性沒(méi)有調(diào)動(dòng)起來(lái)。尤其是公立醫(yī)院改革，它牽扯的范圍廣、難度大、涉水深，財(cái)政補(bǔ)貼不到位會(huì)容易出亂子，不能用行政命令解決問(wèn)題。

“看病?！保何磥?lái)要“進(jìn)口”好醫(yī)生

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：醫(yī)生的積極性調(diào)動(dòng)不起來(lái)會(huì)產(chǎn)生什么后果?

溫建民：會(huì)出現(xiàn)“看病?！钡默F(xiàn)象?！拔！笔侵笡](méi)有好技術(shù)、沒(méi)有好醫(yī)生，最終受害的還是廣大病患。

我從事中醫(yī)研究很多年，最心痛的就是很多中醫(yī)珍寶被慢慢丟掉了。比如說(shuō)，手腕骨折復(fù)位，手法復(fù)位加小夾板就可以完成治療，不僅價(jià)格便宜，還能減少患者的傷痛。但是，現(xiàn)在普遍用的方法是上萬(wàn)元的手術(shù)，為什么?中醫(yī)療法只收80元，不掙錢，誰(shuí)還干?

外界以為醫(yī)生收入很高，其實(shí)，北京三甲醫(yī)院科室主任醫(yī)師月收入不足萬(wàn)元者大有人在，醫(yī)改改不好就會(huì)有醫(yī)生轉(zhuǎn)行。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，需要多年從醫(yī)經(jīng)歷的積累。我很擔(dān)心，以后我們國(guó)家需要“進(jìn)口”好醫(yī)生了。我手下就有學(xué)生是很好的苗子，但是因?yàn)獒t(yī)生收入不能償還他的助學(xué)貸款，保障基本生活，結(jié)果賣藥去了，這是很悲哀的。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》：那您對(duì)醫(yī)改有什么建議?

溫建民：第一、政府要加大投入，制度與財(cái)政要配套，不能取消了醫(yī)院的藥品收入，又不能及時(shí)充分的給予補(bǔ)貼，否則，醫(yī)院夾在其中就會(huì)出問(wèn)題。

第二、用商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是在病患與醫(yī)院之間出現(xiàn)第三方，平衡醫(yī)院和病患兩方的利益，遏制“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。

第三、恢復(fù)醫(yī)生自由職業(yè)者的本來(lái)面貌。我國(guó)是實(shí)行固定場(chǎng)所診療的，出了所屬醫(yī)院的診療都是違規(guī)的。國(guó)外則是擁有執(zhí)照就可以全國(guó)或全省流動(dòng)通行的，醫(yī)生可以自己開診所。政府監(jiān)管和行業(yè)自律雙管齊下，以控制執(zhí)照的方式控制醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。既給予了醫(yī)生充分的發(fā)展空間，又保證了社會(huì)利益，讓醫(yī)生為國(guó)家有所貢獻(xiàn)。

第四、醫(yī)院的管理人員應(yīng)該是管理專家，而不是醫(yī)學(xué)專家?，F(xiàn)在越好的醫(yī)生擔(dān)任的職務(wù)越多，大量的精力都被雜務(wù)牽制住了，科研工作很難有突破。

第五、慈善機(jī)構(gòu)和慈善家可以資助醫(yī)院，或者直接出資開設(shè)醫(yī)院，實(shí)行政府主導(dǎo)、慈善出資的公立醫(yī)院建設(shè)。