在最近一輪“集體漲價”的消息中，包括“北京市護理費擬漲10倍”。

前不久，北京市衛(wèi)生局向市政府提報了護理服務(wù)價格調(diào)整方案。以三級醫(yī)院為例，現(xiàn)行一、二、三級護理的收費標準由每天9元、7元、5元分別擬增長至 90元、70元、50元。盡管北京市衛(wèi)生局解釋說，這是為了給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，而且對此曾專門做過成本核算，并力爭將護理費用納入醫(yī)保范圍?？伤坪醪⒉皇撬械幕颊叨假I賬。

另一邊，醫(yī)院也很“委屈”。在護理費醞釀漲價之前，一些醫(yī)院已經(jīng)在“賠本賺吆喝”的狀態(tài)下運營了半年，“長期下去，就再也撐不住了”。

在研究醫(yī)改的專家看來，護理費調(diào)整不應(yīng)稱之為“提價”，而是對存在已久的不合理價格的“理順”，是為了更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，更是推進醫(yī)改的必要步驟。

那么，護理費上漲究竟是不是醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的充分必要條件，推進醫(yī)改必須要掏老百姓的腰包來“墊資”嗎?

同樣的科室，不一樣的護理

醫(yī)院所謂的“賺吆喝”，指的是自今年3月份以來實行的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”(以下簡稱示范工程)——北京市37家三級醫(yī)院的98個病區(qū)和34家一二級醫(yī)院的47個病區(qū)都有試點，贏得了患者的一致好評。

的確，試點和非試點病房，看上去就像兩個不同的世界。

宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是首批實行示范工程的科室之一。這里的患者不請護工，病人一切護理服務(wù)都由護士提供。每個護士負責6~8個患者，每層樓配備兩名護理員，協(xié)助護士工作。

在24號病房，病人劉冰患了腦梗死，一早就在嘔吐。護士歷靜告訴他：“你早上嘔吐主要是因為吃飯速度太快，吃完飯后直接躺在床上，食物還沒有消化呢，午飯時放緩一點就沒事了……”

神經(jīng)內(nèi)科是護理的“難點”。這里大部分病人存在認知或吞咽障礙、偏癱、失語、大小便失禁等情況，部分危重患者神志不清，基礎(chǔ)護理工作量大、意外安全隱患大，以一級護理為主。在試點以前，幾乎所有病人都請護工和家屬陪伴照顧。

現(xiàn)在，每天早上9點起，護士們就開始為病人翻身、拍背、吸痰，同時不斷觀察監(jiān)護儀的指標。“神經(jīng)科的危重病人可能隨時出現(xiàn)突發(fā)情況，如腦疝、肺栓塞等?！弊o士王艷一邊工作一邊告訴記者，她對自己負責的每個病人情況都很了解，“比如給6號床翻身拍背一定要輕些，因為他有房顫病史。”

千里迢迢從內(nèi)蒙古海拉爾轉(zhuǎn)院到宣武醫(yī)院的樸女士做夢也沒想到，自己會受到這樣細致的服務(wù)，“來之前我很擔心北京的醫(yī)院看病難。沒想到，除了大夫醫(yī)術(shù)好，住院期間，護士們把我照顧得這么周到。護士長像女兒一樣親自給我換床單，洗頭，給我細細講解我的身體情況，安慰我?！睒闩空f。

試行3個月，這里已收到58封患者感謝信和多面錦旗，醫(yī)患關(guān)系“前所未有地和諧”。

而在北京市另一家三甲醫(yī)院，因試行示范工程的科室不包含神經(jīng)內(nèi)科，呈現(xiàn)的是更“正?！钡膱鼍埃夯久總€病人都請了一位護工，四人病房實際上住了8個人;病人走路攙扶、翻身，都是護工在忙碌，護士們在走廊里推著裝滿藥品的車疾走，往返于各病房為病人輸液、換藥。

“護士忙得很，哪有時間和我們交流具體病情啊，我們也不好意思打擾人家工作?！弊≡旱睦钕壬袆硬槐悖凹胰藳]有時間，只能請護工幫我，翻個身，上個廁所，都離不開人?！?/p>

醫(yī)護比例倒掛導致惡性循環(huán)

目前，醫(yī)院的護理費都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》來收取的：特級、一級、二級、三級護理每日標準分別是25元、7元、5元、3元。三級醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收兩元，二級醫(yī)院可加收1元。

采訪中記者了解到，有的病人一天要做兩次口腔護理，但口腔護理不收費，護士們常做的肌肉注射、靜脈注射，一次僅收五毛錢和一塊錢。一個護士開玩笑稱：“口腔護理的碗盤成本還三塊八呢，還有藥品、鑷子、紗布，這么算下來，我的勞動連個碗盤的價值都不如!”

一位三甲醫(yī)院的護士透露，他們的平均工資在3000元左右，付出與收入比例嚴重失衡。

但護理費過低的惡果絕不止于此。

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰解釋說，公立醫(yī)院要養(yǎng)活自己就得靠賣藥，在這種體制下，多一個能夠開藥方的醫(yī)生，就意味著能多賺錢，多一個護士反而多一筆支出。

北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士也曾表示，醫(yī)院的人員編制為每張病床配1.6個人至1.7個人，但大部分醫(yī)院將編制配給了醫(yī)生而非護士。

“按正常狀態(tài)，一家醫(yī)院里護士應(yīng)是醫(yī)生的2~4倍，但中國大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)護比例倒掛?！蓖趸⒎褰榻B，長期以來，在重醫(yī)療輕護理觀念的影響下，我國護理崗位嚴重缺編，現(xiàn)在很多三甲醫(yī)院也達不到正常醫(yī)護比。

據(jù)統(tǒng)計，北京市護士人數(shù)缺口高達7000至10000人。平均一位病房護士最少護理10至14名患者，有的病房“一個護士管著20個人，扎針都忙不過來”，護士忙得“在走廊里飛”，根本無法提供應(yīng)有的全面護理。

“醫(yī)院本就是提供醫(yī)療服務(wù)的地方，但現(xiàn)在服務(wù)的價值并未被承認?！蓖趸⒎逭f，有的醫(yī)院超過50%的收入來自賣藥，而護理服務(wù)所收取的費用只占收入的0.5%，這個數(shù)據(jù)“顯然是嚴重畸形和失調(diào)的”。

而這一系列醫(yī)療體制內(nèi)的“惡性循環(huán)”，最后還得由老百姓來埋單：看病時，他們要花錢購買不一定必要的藥和檢查;一旦住院，他們還要從社會上聘請護工或保姆陪在身邊，要么“一人住院全家動員”。

“老百姓感覺看病難、看病貴，其實這里面有醫(yī)院內(nèi)部存在的深層次問題?！蓖趸⒎逭f。

更為嚴重的后果是，由于護士無法對每個病人負責，沒有護理知識的護工在操作上又不夠?qū)I(yè)，相關(guān)的醫(yī)療事故和糾紛時有發(fā)生，責任認定也錯綜復(fù)雜。

2007年，衛(wèi)生部曾要求護工只能進行輔助護理工作，不能從事醫(yī)療性工作。也是這一年，北京市衛(wèi)生局公開表示，北京將擴充護士隊伍，在不久的時間內(nèi)逐步取消護工。但醫(yī)院盈利模式問題、護士人才短缺以及按10年前標準制定的低護理費等因素，使得上述目標的實現(xiàn)看起來格外艱難。

護士的價值如何判斷

提高護理費就能讓老百姓獲得更好的醫(yī)療服務(wù)嗎?事實上，在提高護理費之前實行的示范工程，正是為了革除既有弊病，改進醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

北京協(xié)和醫(yī)院護理部主任吳欣娟說，通過基礎(chǔ)護理可以增進護士與患者的交流，讓護士對病人有全面了解，及時關(guān)注病情變化。比如在做晨間護理時發(fā)現(xiàn)病人兩條腿溫度不一致，有經(jīng)驗的護士就會懷疑有血栓的可能，給予及時治療。

宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護士長王玲介紹，簡單的扣背也是有技巧的。她用手比劃著，“手型是經(jīng)過研究得出的，以前是碗狀，現(xiàn)在是像彈鋼琴一樣把肺泡里的空氣彈出來。還有體位引流，扣完怎么臥位，左側(cè)肺不張、右側(cè)肺不張怎么扣……有專業(yè)技巧的護士當然能更好地幫助患者恢復(fù)?！?/p>

當然，這一切都有成本，“賠本賺吆喝”難以持久。

吳欣娟表示，開展示范工程后，醫(yī)院新招了100多名護士，為此多投入了1000多萬元。“要醫(yī)院補貼半年、一年可以，要長期開展下去，醫(yī)院負擔不起。協(xié)和這樣的大醫(yī)院都這么困難，小醫(yī)院更難辦了?！?/p>

如果沒有資金保障，衛(wèi)生部要求的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”將難以為繼。東直門醫(yī)院護理部主任于國泳指出，要真正做到優(yōu)質(zhì)護理，必須落實護士對病人的責任制護理，這需要全院各部門的配合，將護士從與護理無關(guān)的工作中解脫出來。但以東直門醫(yī)院現(xiàn)有的人力、資金配備，只能實行功能制護理，也就是像以往一樣，護士只對崗位負責。

醫(yī)院還面臨著人才短缺的問題。

實行示范工程后，護士對患者進行生活護理常被媒體解讀為“給患者洗頭洗臉”，“護士干了護工的活兒”。在論壇上，一些年輕護士忿忿不平：“上本科讀那么多心理學、倫理學、藥理、病理知識，都有什么用?護理行業(yè)以后要培養(yǎng)什么樣的人?洗浴城的洗腳工?我真比不上人家專業(yè)!修指甲的美甲師?我沒人家收入高!”

“不僅社會對護士的價值認識不足，護士自身也對工作產(chǎn)生質(zhì)疑。”王玲說，有的護士入行沒幾天，就找路子調(diào)走了。“有的孩子心氣太高，不屑于做基礎(chǔ)護理工作，其實基礎(chǔ)護理是崗位的第一步，沒有基礎(chǔ)護理訓練，怎么能學會關(guān)愛病人?”

一位醫(yī)生告訴記者，有的醫(yī)院開展示范工程后，護士的流失率反而上升了。

多掏錢就能享受高質(zhì)服務(wù)嗎

九江市某醫(yī)院實行示范工程后擴招了100多名護士，但還是不夠，因此按“一個護理員看管5~8個病人”的比例，招聘了一些護理員輔助護士對患者進行生活護理。還有些醫(yī)院，干脆把基礎(chǔ)護理統(tǒng)一交給某個護工公司，由護工公司對每個病人收取幾十元的費用，“打包”照顧他們，降低每個病人各自請護工的成本。

據(jù)北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計，目前北京市一級護理的成本一天要96元錢，因此提出一級護理收費90元，二、三級護理收費70元、50元的標準。

對患者來說，就算護理費能通過醫(yī)保報銷一部分，也仍然是一筆不輕的負擔。

個體經(jīng)營者楊先生說，自己的醫(yī)保只能報銷50%。“如果我生病家人會來照顧我，不會請護工。護理費漲上去，一級護理，我一天要多交36元;二級多交28元，三級20元，住院十天的話就要多交二、三百元，實際上是增加了負擔?！?/p>

衛(wèi)生部副部長馬曉偉曾表示，從改革的近期目標來看，要用三年時間讓群眾得到“看得見、摸得著”的實惠，要提高人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。

現(xiàn)在看來，該項工作還沒能完全讓人們感到“實惠”。一些患者說，如果護理費增加，那他們面臨的情況是“藥價退出15%，護理費進入900%”，總體上可能還是支出更多。更有一些人將護理費漲價，看作是“違背了醫(yī)改的目標”。

而另一個不容忽視的問題是，即便患者同意掏高于原來9倍的護理費，就一定能享受到“優(yōu)質(zhì)護理”嗎?一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生指出，現(xiàn)在每個三甲醫(yī)院即使一年加100個護士，也未必能提供“優(yōu)質(zhì)護理”。

漲價需要總量控制、科學測算

“護理費上漲是優(yōu)質(zhì)護理的一個必要步驟，可以理順長期扭曲的護理價格，提升社會對護理的認識和評價。”王虎峰說，護理積弊是醫(yī)改能否順利進行的制約因素之一，護理改革是醫(yī)改的重要步驟，推行示范工程凸顯了護理在醫(yī)改中的重要性。

他指出，要想讓示范工程長期開展下去，必須突破三關(guān)：

第一關(guān)，價格關(guān)。

扭曲的價格需要理順，而這個價格更需要社會認可，政府各部門的審批和確認。

第二關(guān)，人力關(guān)。

要全面推廣示范工程，需要大量合格的護理人員，需要醫(yī)院培養(yǎng)人才，并且有合理的考核方法和待遇，留住人才。

第三關(guān)，政策關(guān)。

目前醫(yī)護比、床護比嚴重失調(diào)，單純靠護理費上漲不能徹底解決護理問題。長期以來，醫(yī)院的編制、醫(yī)護關(guān)系都有問題，這不是單靠醫(yī)院人事部門就能解決的。對醫(yī)院護理隊伍及其收入再分配的調(diào)整，需要衛(wèi)生部門、財政部門和編制等部門出臺配套政策。

王虎峰建議，護理費上漲應(yīng)遵從兩個原則：第一，總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。總量控制就是調(diào)價不給百姓增加負擔，在提高護理費的同時，相應(yīng)壓縮藥品和高檔檢查費用，醫(yī)療費用的各部分比例要重新調(diào)整完善，包括用藥、治療的數(shù)量和比例要控制好，價格構(gòu)成和效益的關(guān)系也要理清，百姓看病的總體費用要通過科學核算控制在一定范圍內(nèi)，這樣才能讓醫(yī)院和患者兩方面都滿意。第二，科學測算。有關(guān)部門應(yīng)科學測算出護理費價格。

一定要讓老百姓掏腰包來配合醫(yī)改嗎?王虎峰建議，改革成本不能簡單地加在消費者身上，政府可以考慮出臺政策，給醫(yī)院適當補助，盡量減輕老百姓的負擔。