8月27日，人社部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局五部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）終于與大家見(jiàn)面了，也標(biāo)志著公立醫(yī)院薪酬制度改革拉開(kāi)大幕。

顯然這也是6月9日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定的深化公立醫(yī)院薪酬制度改革措施的正式公開(kāi)。

舉債建設(shè)？公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)薪酬將受影響

為了保證改革能夠取得實(shí)效，使醫(yī)務(wù)人員薪酬能夠與其付出逐步相稱(chēng)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》在控制舉債方面做出了嚴(yán)格規(guī)定。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機(jī)制。明確由人社、財(cái)政會(huì)同公立醫(yī)院主管部門(mén)，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績(jī)效考核結(jié)果等因素，根據(jù)“兩個(gè)允許”要求，科學(xué)合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。特別規(guī)定：自本文印發(fā)之日起，對(duì)于仍違規(guī)新增舉借長(zhǎng)期債務(wù)的公立醫(yī)院，在該新增長(zhǎng)期債務(wù)償還完畢前，嚴(yán)格控制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員薪酬水平增長(zhǎng)。

在健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制方面，《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求各地根據(jù)國(guó)考文件精神，制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等內(nèi)容納入考核指標(biāo)。綜合考慮職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、運(yùn)行績(jī)效、成本控制、長(zhǎng)期債務(wù)、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。

由此可見(jiàn)，舉借長(zhǎng)期債務(wù)不但影響公立醫(yī)院薪酬總量，而且將影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的薪酬。

那么什么是長(zhǎng)期債務(wù)呢？公開(kāi)資料介紹，長(zhǎng)期債務(wù)是指需要支付利息、年期超過(guò)1年的貸款或財(cái)務(wù)責(zé)任。

舉債是公立醫(yī)院的頑癥痼疾

說(shuō)起公立醫(yī)院的債務(wù)，并不是什么新鮮事。幾乎沒(méi)有哪一家公立醫(yī)院沒(méi)有債務(wù)，而且有人還認(rèn)為適度的債務(wù)恰是醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，恰如保持一定饑餓感才有覓食的欲望一樣。

新醫(yī)改以前的二十多年，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院投入不多，態(tài)度是“不給錢(qián)給政策”，讓醫(yī)院找市場(chǎng)別找市長(zhǎng)，這段時(shí)間醫(yī)院舉債的原因大抵如是；新醫(yī)改啟動(dòng)后，國(guó)家政策是既補(bǔ)供方也補(bǔ)需方，一方面增加了公立醫(yī)院投資，“各級(jí)政府要落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)”，不過(guò)，有的地方落實(shí)不到位。

另一方面在補(bǔ)需方方面，國(guó)家主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金快速增加來(lái)實(shí)現(xiàn)，這刺激了老百姓醫(yī)療服務(wù)需求，縣級(jí)及以上公立醫(yī)院床位爆滿(mǎn)的同時(shí)，也極大激發(fā)了醫(yī)院的擴(kuò)張沖動(dòng)，醫(yī)院瞅準(zhǔn)了這一千載難逢的機(jī)遇，再加上擴(kuò)大內(nèi)需政策的助力，也將公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)納入項(xiàng)目，為醫(yī)院舉債開(kāi)了口子。

但到底公立醫(yī)院的債務(wù)有多大，恐怕很難說(shuō)的清。據(jù)公開(kāi)資料，2015年12月，在全國(guó)人大常委會(huì)分組審議《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報(bào)告》時(shí)，全國(guó)人大代表高廣生透露，截至2014年底，全國(guó)8677所政府辦的公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債合計(jì)2333億元，平均每家醫(yī)院2688萬(wàn)。

2016年11月8日，時(shí)任安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志向該省人大常委會(huì)作“關(guān)于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報(bào)告”透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)總額已達(dá)到160多億元。如果按388家公立醫(yī)院計(jì)算，平均每家的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)金額為4124萬(wàn)。

而近年，公立醫(yī)院擴(kuò)張的熱情有增無(wú)減，特別是這一波新冠肺炎疫情之后，國(guó)家提出要增強(qiáng)公立醫(yī)院救治能力，要實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容與均衡布局開(kāi)展多院區(qū)建設(shè)，給醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張又一次找到了機(jī)會(huì)。

實(shí)際上嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)早有規(guī)定。2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》就提出“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”。2015年5月國(guó)務(wù)院先后發(fā)布的《全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》和《城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》同時(shí)要求嚴(yán)禁“舉債建設(shè)和舉債購(gòu)買(mǎi)大型設(shè)備”，對(duì)超規(guī)劃建設(shè)的，追究相關(guān)人員責(zé)任。

公立醫(yī)院債務(wù)形成的四個(gè)原因

盡管每一家醫(yī)院的債務(wù)可能各有側(cè)重，但總體上看，比較普遍的債務(wù)形成原因有四種：

一是國(guó)家規(guī)劃許可了公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目，但投入項(xiàng)目資金或者地方配套資金財(cái)力不足，大多由醫(yī)院自籌解決，從而形成債務(wù)；

二是公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代很快，大部分購(gòu)置款項(xiàng)需要向銀行貸款或由職工集資或向社會(huì)募集，從而形成債務(wù)；

三是藥品、耗材欠賬不斷積累，企業(yè)出于有求于醫(yī)院不敢得罪，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入又“拆東墻補(bǔ)西墻”挪做他用，導(dǎo)致欠賬不能及時(shí)償還而形成債務(wù)；

四是醫(yī)療保障資金不能及時(shí)到位，或由于重拳打擊騙保使得醫(yī)院按政策給病人“即時(shí)”結(jié)算了的醫(yī)保基金被醫(yī)保部門(mén)扣除或罰沒(méi)，從而出現(xiàn)虧損形成債務(wù)。

那為什么公立醫(yī)院舉債問(wèn)題禁而不止呢？最關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：一是不能說(shuō)到做到，令行禁止。這次《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了將長(zhǎng)期債務(wù)與公立醫(yī)院薪酬總額核定、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)薪酬增長(zhǎng)掛鉤，是走出的重要一步。當(dāng)然，如果還能與院長(zhǎng)的政績(jī)掛起鉤來(lái)也許更加有力。

二是上述形成債務(wù)的四個(gè)原因需要重視，政府的財(cái)政保障責(zé)任是否能夠落實(shí)到位極為關(guān)鍵，如公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置的投資等；同時(shí)，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張也要落實(shí)到位；此外，如果像三明一樣，院長(zhǎng)年薪由財(cái)政按照考核結(jié)果發(fā)放，公立醫(yī)院舉債的急剎車(chē)或許能夠踩住。