2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報（以下簡稱《公報》）已于6月8日正式公布。這是國家醫(yī)保局成立后第三次發(fā)布全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，也是3月8日醫(yī)療保障統(tǒng)計快報發(fā)布之后的最終報告。

那么《公報》對以下四個醫(yī)療機構(gòu)普遍關(guān)注的問題到底給出了什么樣的回應(yīng)，這里筆者與大家一同探討。

30個城市開展DRG付費試點

71個城市開展DIP付費試點

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

提出的目標(biāo)是：到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)文開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）試點城市申報，2019年5月確定在30個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG試點。要求各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，通過DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

2020年10月19日，國家醫(yī)保局印發(fā)了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）試點工作方案（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號），要求10月20日之前各地完成試點城市申報。11月4日，國家醫(yī)保局確定在71個統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點。

因此《公報》在推進支付方式改革方面明確持續(xù)推進，在30個城市開展DRG付費國家試點工作，30個試點城市全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段；在71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費試點工作。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管走上法制化軌道

醫(yī)保監(jiān)管是近年來大家感受最深的。

自2018年3月，中央和國家機構(gòu)改革方案通過，國家醫(yī)保局設(shè)立以來，打擊欺詐騙保掀起了新高潮。

2018年9月13日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、公安部和藥監(jiān)局聯(lián)合召開全國打擊欺詐騙保專項行動視頻會議，拉開了自國家醫(yī)保局組建以來由醫(yī)保局主導(dǎo)的第一波打擊騙保霹靂行動。

2018年11月28日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）。通知指出，各級醫(yī)療保障管理部門要充分認識協(xié)議管理的重要作用，在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨楸３指邏骸⒅厝鰮?。通知提出凡是違約的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“一律解除服務(wù)協(xié)議”而且3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。

2019年2月26日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。通知要求，加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢。

2020年年初，中紀(jì)委四次全會召開。會上，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人罕見明確提出要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

2020年6月10日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的通知（醫(yī)保函〔2020〕9號）。通知指出，要加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)和收費行為。

2020年7月10日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）。

2020年12月18日，針對安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問題，國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）。

《公報》在“醫(yī)療保障基金監(jiān)管”一節(jié)對這一工作進行了通報?！豆珗蟆分赋觯喝旮骷夅t(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.7萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)40.1萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關(guān)286家；各地共處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結(jié)算3162人、移交司法機關(guān)2062人；全年共追回資金223.1億元。

國家醫(yī)保局共組織61個飛行檢查組赴全國各省份開展現(xiàn)場檢查，飛行檢查組共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)）91家、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)56家、承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險的商業(yè)保險公司40家，共查出涉嫌違法違規(guī)資金5.4億元。

這一信息告訴我們，醫(yī)保基金使用仍然很不規(guī)范，“違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)”占比超60%，期待所有涉保機構(gòu)依法遵約規(guī)范使用醫(yī)?；稹?/p>

今年打擊騙保則明確提出打擊重點是三假，即“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”。

特別值得重視的是2021年2月19日國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》并決定自2021年5月1日起實施。這是醫(yī)保基金監(jiān)管走上了法制化軌道。

各級醫(yī)院的支付比例是高了還是低了？

《公報》顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.2%。二級、一級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為86.9%、88.7%，分別高于三級醫(yī)療機構(gòu)2.6個、4.4個百分點。

而2019年，國家醫(yī)保局公報顯示：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔(dān)24.4%。二級、一級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫(yī)療機構(gòu)2.2個、4.3個百分點。

基于此，《公報》給出的結(jié)論是：住院報銷水平保持穩(wěn)定。

《公報》顯示：居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付70.0%，比上年提高1.2個百分點。按醫(yī)療機構(gòu)等級分，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為：三級65.1%、二級73.0%、一級及以下79.8%。其中二級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)基金支付74.6%，比三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例高出9.5個百分點。

要看懂這個公報，首先要搞懂一個概念，就是“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用”。而要搞清這個概念，前提是要弄清楚什么是自付費用？什么是自理費用？什么是自費費用？所謂自付費用是指按基本醫(yī)療保險規(guī)定由個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費用、轉(zhuǎn)外住院個人先自付費用、住院起付線費用、規(guī)定（特殊）病種起付線費用等。

所謂自理費用是指基本醫(yī)療保險目錄中乙類項目、乙類藥品等需先由個人支付一定比例的費用。所謂自費費用是指不列入基本醫(yī)療保險范圍，完全由參保人員個人負擔(dān)的項目費用。而所謂“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用”就是上述三種費用之外的可以納入醫(yī)保政策范圍按規(guī)定比例報銷的費用。

說到這兒，大家也許就明白了，為什么醫(yī)保說的“醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例”通常與我們感覺到的實際報銷比例總有不小的差距，主要是由于我們在住院治療過程中總有一部分費用是自付費用、自理費用和自費費用，是必須自己先付或自付而不納入“醫(yī)保政策范圍內(nèi)”的。

另外還有一個值得注意的問題，就是各級醫(yī)院報銷比例差距實際上并不大，這可以看出醫(yī)保政策誘導(dǎo)病人留在基層實際上是不夠有力的（當(dāng)然病人選擇不選擇在基層住院主要還是由基層的醫(yī)療服務(wù)能力決定的）。

而從一些地方醫(yī)保政策收緊以及醫(yī)保嚴(yán)管的實際情況看，病人的實際自付比例可能會有較大幅度的上升。

帶量采購后醫(yī)院藥品使用量是增了還是減了？

帶量采購、談判采購后，藥品價格大幅度下降是大家都知道的。但導(dǎo)致病人負擔(dān)是減輕了還是沒有，與醫(yī)院的住院及門診次均藥品費用直接相關(guān)。遺憾地是，《公報》并沒有這一類信息。

但《公報》卻有這么四組信息：一是住院人次減少：職工住院0.5億人次，比上年減少12.3%；居民醫(yī)保參保人員住院率為15.1%，比上年降低1.5個百分點。

二是次均住院費用持續(xù)增長。2020年，全國職工醫(yī)保次均住院費用為12657元，比上年增長6.5%。城鄉(xiāng)居民次均住院費用7546元，比上年增長7.1%。

其中在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用分別為13533元、6464元、3237元，分別比上年增長9.6%、6.4%、-1.3%。

三是2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，共新增119種藥品進入目錄，另有29種原目錄內(nèi)藥品被調(diào)出目錄。

四是2020年，全國通過省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額為9312億元，比2019年下降601億元。

從側(cè)面說明，醫(yī)保目錄調(diào)整后目錄增加，極大限制了基層（一級及以下醫(yī)療機構(gòu)），使得輕癥病人住院減少（當(dāng)然疫情影響也是一方面），所以表現(xiàn)出：住院人次減少、次均費用增加、醫(yī)保目錄增加但藥品采購總量下降的局面。在醫(yī)療服務(wù)價格基本沒有調(diào)整的年份，說明二三級醫(yī)院藥品使用并沒有明顯減少。