疫情摧殘著人類的健康,卻也讓創(chuàng)新成為了一種日常。

“我們清醒地認(rèn)識(shí)到,人類面臨的新發(fā)傳染病周期有明顯縮短的趨勢(shì),而戰(zhàn)勝疫情的‘終極武器’是科學(xué)技術(shù),特別是包括疫苗在內(nèi)的藥物研發(fā)。藥物創(chuàng)新研發(fā)無(wú)疑是健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要組成部分,它不僅對(duì)于提高疾病的防治水平、改善人民健康至關(guān)重要,同時(shí)對(duì)于推動(dòng)我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也十分關(guān)鍵。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立對(duì)《環(huán)球》雜志記者表示。

新冠肺炎疫情就像是對(duì)各國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的一次突襲檢查,新的世界健康格局中創(chuàng)新藥正成為越來(lái)越重要的一極。

創(chuàng)新藥帶來(lái)福音

2021年農(nóng)歷新年剛過(guò),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸癌中心主任許劍民就早早回到醫(yī)院查房,年前有幾例剛做完手術(shù)的病人需要密切觀察。

許劍民所在的結(jié)直腸外科主要收治結(jié)直腸癌病人,這里的病人離健康甚遠(yuǎn),但他們的病情發(fā)展卻是觀察健康中國(guó)的一個(gè)重要窗口。

癌癥是全球第二大死因,而在中國(guó)的癌譜中,結(jié)直腸癌的發(fā)病率已經(jīng)上升到了第三位。但隨著新的靶向藥物加速進(jìn)入市場(chǎng),以及國(guó)內(nèi)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)水平大幅提升,死亡率顯著降低。“近幾年,我們統(tǒng)計(jì)了中山醫(yī)院1萬(wàn)多例接受手術(shù)的結(jié)直腸癌的腫瘤患者,總體的5年生存率已經(jīng)達(dá)到77%。這與發(fā)達(dá)國(guó)家的結(jié)直腸癌治療水平已經(jīng)十分接近。”許劍民告訴《環(huán)球》雜志記者。

中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)(RDPAC)最新發(fā)布的《聚力創(chuàng)新藥行業(yè),助力“健康中國(guó)”建設(shè)》報(bào)告也顯示,突破性的創(chuàng)新藥研發(fā)及普及,有效提高了中晚期癌癥患者的生存質(zhì)量。以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療的成功,可使15%左右的晚期癌癥患者獲得病情緩解甚至治愈的可能。此外,通過(guò)引入影像及體外診斷創(chuàng)新(如肝癌特異性顯影劑),發(fā)展智能輔診新模式(如人工智能輔助乳腺超聲診斷等),極大地提高了癌癥早篩準(zhǔn)確度。目前,中國(guó)癌癥患者總體5年存活率為40%,比10年前提升了10個(gè)百分點(diǎn)。

這5年,不僅僅是患者壽命的簡(jiǎn)單加法,更意味著患者可以有更長(zhǎng)的時(shí)間等待新藥上市。

癌癥患者的境遇改善,只是創(chuàng)新藥行業(yè)助力健康中國(guó)建設(shè)的一個(gè)側(cè)面。在慢性病、傳染病等領(lǐng)域,創(chuàng)新藥都發(fā)揮了巨大作用。比如中國(guó)高發(fā)傳染性疾病之一的丙肝,丙肝病毒可造成急性或慢性肝炎,許多慢性感染者會(huì)發(fā)展成肝硬化或肝癌。在1990～2010年僅干擾素和利巴韋林注射液可用的情況下,丙肝患者在經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)48周的治療后,僅41%能被治愈。在逐代進(jìn)步的新型抗病毒藥物的作用下,丙肝患者經(jīng)過(guò)8到12周的治療后,治愈率如今已可達(dá)到90%以上。

此外,這些醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新不僅是患者的福音,對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)以及更廣闊的社會(huì)范疇,也具有多重價(jià)值。對(duì)患者個(gè)體,新的療法能夠提高患者的生活質(zhì)量,乃至延長(zhǎng)壽命;對(duì)患者群體,一些新療法阻止了疾病的蔓延,起到疾病預(yù)防的功效;對(duì)醫(yī)療系統(tǒng),許多新療法相比以往的治療方式,還能顯著降低其他醫(yī)療支出并減少與疾病相關(guān)的間接支出,帶來(lái)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

總之,隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平和醫(yī)藥研發(fā)的快速發(fā)展,居民健康水平得到了明顯提升。劉遠(yuǎn)立介紹,從2015年到2019年底,中國(guó)居民人均預(yù)期壽命從76.3歲提高到77.3歲,也就是說(shuō)4年提高了1歲。其次,通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性也大幅提升:基本醫(yī)保參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上,基本藥物數(shù)量由520種增加到685種,84%的縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到二級(jí)及以上醫(yī)院水平。2015至2019年,每萬(wàn)人全科醫(yī)生數(shù)從1.38人增長(zhǎng)到2.61人,每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從5.11張?jiān)鲩L(zhǎng)到6.3張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2.22人增長(zhǎng)到2.77人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)從2.37人增長(zhǎng)到3.18人。近90%的家庭15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)。此外,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)一步提高,人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2015年的40元提高到現(xiàn)在的74元,免費(fèi)向全體城鄉(xiāng)居民提供14大類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

“公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)保和藥品領(lǐng)域取得成果,共同構(gòu)成了健康中國(guó)的戰(zhàn)略框架,也為此次疫情防控迅速取得阻擊戰(zhàn)、總體戰(zhàn)的階段性勝利提供了支撐。”劉遠(yuǎn)立強(qiáng)調(diào)。

海外新藥加速入境

王昊(化名)遺傳了母親身上的很多優(yōu)點(diǎn),但也遺傳了一種時(shí)不時(shí)就會(huì)“腳疼”的毛病。直到31歲那年因病入院,王昊才知道自己患上的是一種名叫“法布雷”的X伴性遺傳性疾病。

對(duì)于一名罕見(jiàn)病患者而言,王昊是幸運(yùn)的。

因?yàn)?在他確診僅一年之后的2020年6月6日,中國(guó)首個(gè)獲批用于被確診為法布雷病患者的藥物“法布贊”在國(guó)內(nèi)上市,并已于當(dāng)年5月在全國(guó)十余個(gè)城市開(kāi)始供藥。這些供藥的城市中,就包括王昊生活的上海市。

最近幾年,國(guó)家相繼出臺(tái)一系列有關(guān)罕見(jiàn)病治療藥物的利好政策,讓很多和王昊一樣的罕見(jiàn)病患者在“新藥”里獲得了“新生”。2019年3月,國(guó)家藥品監(jiān)督管理局提出對(duì)臨床急需的境外新藥建立專門的審評(píng)機(jī)制,其中罕見(jiàn)病治療藥品的審批時(shí)間為3個(gè)月內(nèi)審結(jié)。這是像“法布贊”這樣的罕見(jiàn)病治療藥品能夠順利通過(guò)審評(píng)快速上市的主要原因之一。

不只是罕見(jiàn)病,據(jù)RDPAC統(tǒng)計(jì),過(guò)去五年,中國(guó)累計(jì)上市了200種新藥,聚焦在腫瘤、心血管系統(tǒng)和消化/代謝三大領(lǐng)域。其中,跨國(guó)藥企貢獻(xiàn)了156個(gè)創(chuàng)新品種,占比高達(dá)80%。

越來(lái)越多的創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)內(nèi),極大地改變了國(guó)內(nèi)患者的生存狀態(tài)。一些曾經(jīng)的不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?甚至有了治愈的可能性。對(duì)于一些依然難以完全治愈的疾病,新技術(shù)也能夠延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量。

值得注意的是,“盡管國(guó)內(nèi)針對(duì)臨床急需的境外新藥入境審評(píng)審批一直在提速,但一些海外藥企對(duì)于進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)仍然顧慮重重。”病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)創(chuàng)始人王奕鷗向《環(huán)球》雜志記者解釋,“一是市場(chǎng)動(dòng)力不足,一些境外新藥雖然進(jìn)入了中國(guó)市場(chǎng),但因價(jià)格過(guò)高,國(guó)內(nèi)患者的支付能力有限,企業(yè)難以判斷研發(fā)的回報(bào)收益;二是對(duì)國(guó)內(nèi)知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)有顧慮,比如在專利到期以后對(duì)適應(yīng)癥開(kāi)發(fā)的保護(hù),或者生物藥的注冊(cè)數(shù)據(jù)保護(hù)等。”

王奕鷗說(shuō),上述問(wèn)題在罕見(jiàn)病領(lǐng)域更突出,由于目標(biāo)用藥人群少,臨床試驗(yàn)難以開(kāi)展,利潤(rùn)也無(wú)法獲得保障,而且很多研發(fā)罕見(jiàn)病孤兒藥的企業(yè)都是中小企業(yè),并不具備進(jìn)入海外市場(chǎng)的能力。因此,目前《第一批罕見(jiàn)病目錄》收錄的121種罕見(jiàn)病中,境外有藥、境內(nèi)無(wú)藥的罕見(jiàn)病仍有近20種。患者缺少用藥的機(jī)會(huì),甚至有罕見(jiàn)病患者不得不通過(guò)“海外代購(gòu)”來(lái)獲得相應(yīng)的藥品。

莫讓新藥遙不可及

許劍民說(shuō),最讓他心痛的是很多外地來(lái)中山醫(yī)院就醫(yī)的病人,回當(dāng)?shù)鼗熤?由于各地的醫(yī)保政策不同,一些靶向藥物很難買得到,或者因?yàn)樨?fù)擔(dān)太重,抑或當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的治療理念不同,從而放棄了靶向治療。

創(chuàng)新藥在臨床和社會(huì)層面的價(jià)值在全球范圍內(nèi)都十分明確,但與西方國(guó)家相比,在中國(guó),創(chuàng)新藥的可及性及使用量仍相對(duì)較低。

“創(chuàng)新藥獲得了上市批準(zhǔn)并不意味著患者馬上能夠獲益,中國(guó)目前最大的守門人是醫(yī)保。目前,醫(yī)保部門的影響力極大,它通過(guò)是否讓其進(jìn)入醫(yī)保目錄以及進(jìn)入后確定的報(bào)銷比例,影響著患者對(duì)創(chuàng)新藥的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性。”劉遠(yuǎn)立表示。

過(guò)去幾年,國(guó)家醫(yī)保目錄談判和落地工作取得了階段性的成就。2017年36個(gè)藥品通過(guò)談判納入國(guó)家醫(yī)保目錄,藥價(jià)平均降幅達(dá)44%,大大減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2019年,國(guó)家醫(yī)保局將97種臨床必需、療效確切的藥品通過(guò)談判納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍,進(jìn)入后藥價(jià)平均降幅達(dá)60.7%。在政策落地的過(guò)程中,由于各地報(bào)銷待遇政策和基金運(yùn)營(yíng)情況不一,部分接受談判藥品治療的患者自付比例仍然較高。

比如在罕見(jiàn)病領(lǐng)域,王奕鷗介紹,盡管《基本醫(yī)保藥品目錄》已經(jīng)納入《第一批罕見(jiàn)病目錄》中24種罕見(jiàn)病的55個(gè)罕見(jiàn)病治療藥品,但仍有部分罕見(jiàn)病藥品尚未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保,保障范圍仍有限。而且目前也并沒(méi)有國(guó)家層面的政策對(duì)罕見(jiàn)病用藥保障作出規(guī)定。因此,在存在有效治療方案的情況下,罕見(jiàn)病患者最終能否獲得治療和藥品,仍極大地依賴于戶籍所在地政府的地方政策。在缺乏相應(yīng)的報(bào)銷醫(yī)療制度保障的情況下,一些罕見(jiàn)病患者家庭無(wú)力全自費(fèi)承擔(dān)治療費(fèi)用,不得不放棄治療或出現(xiàn)因病返貧、因病致貧的情況。

2020年,RDPAC對(duì)國(guó)家談判藥品患者用藥保障情況進(jìn)行了一次調(diào)研,結(jié)果顯示,在1502名使用國(guó)談藥品的受訪者中,60.5%受訪者表示藥品納入醫(yī)保對(duì)減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)有明顯作用,32.0%表示年治療費(fèi)用自費(fèi)比例降低了10%～50%,28.6%表示降低了50%以上。但值得注意的是,仍有23.2%患者表示沒(méi)有實(shí)際獲益于國(guó)家談判,3.3%患者甚至表示個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例有所增加。

劉遠(yuǎn)立分析,中國(guó)目前創(chuàng)新藥最大的使用單位是公立醫(yī)院,而公立醫(yī)院不僅受到“零差率”政策的影響(醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)力使用創(chuàng)新藥),同時(shí)還受到集體招標(biāo)采購(gòu)政策的限制(公立醫(yī)院能夠進(jìn)哪些藥、以什么價(jià)格進(jìn)出自由度極小),這些政策限制了醫(yī)院“開(kāi)大處方”的沖動(dòng),從而在一定程度上控制了患者和社保不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān),但同時(shí)它也影響到藥物的可及性,特別是限制了創(chuàng)新藥的及時(shí)使用和發(fā)展。

許劍民也表示,臨床醫(yī)生在創(chuàng)新藥的應(yīng)用上也常常“束手束腳”。目前“藥占比”“均次費(fèi)用”等診療費(fèi)用相關(guān)項(xiàng)目在醫(yī)院與臨床醫(yī)生績(jī)效考評(píng)中占重要位置。相比臨床檢查和傳統(tǒng)化療藥物,靶向治療藥物費(fèi)用要高出一個(gè)數(shù)量級(jí),顯著拉高了“藥占比”和“均次費(fèi)用”。“每到年底,各個(gè)醫(yī)院的腫瘤科室都是醫(yī)院重點(diǎn)的‘批評(píng)’對(duì)象,因此,有時(shí)候臨床醫(yī)生也不得不減少此類藥物的使用。”談到這些許劍民頗為無(wú)奈。

打通新藥可及“最后一公里”

受訪專家一致表示,要保障創(chuàng)新藥真正能夠進(jìn)入醫(yī)院惠及患者,需要構(gòu)建多方位的保障體系。

首先,要把好醫(yī)院端,提高醫(yī)生對(duì)于創(chuàng)新藥的認(rèn)知,提高創(chuàng)新藥品的臨床使用率。同時(shí),繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》,提出使用合理用藥的相關(guān)指標(biāo)取代單一使用藥占比進(jìn)行考核,把醫(yī)務(wù)人員每一張?zhí)幏降暮侠硇院筒∪擞盟幍馁|(zhì)量安全放在一個(gè)更加突出的位置上,對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核。

其次,中國(guó)疾控中心首任主任、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李立明向《環(huán)球》雜志記者表示,要真正降低國(guó)內(nèi)的醫(yī)藥負(fù)擔(dān),最重要的還是要營(yíng)造更好的藥品研發(fā)環(huán)境,要鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)藥企包括民營(yíng)藥企積極開(kāi)展藥物研發(fā),社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)也應(yīng)大力支持藥企的研發(fā)工作并給予經(jīng)費(fèi)支持。

“如果沒(méi)有具有中國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新藥問(wèn)世,我們將永遠(yuǎn)會(huì)支付國(guó)外藥企的高額知識(shí)產(chǎn)權(quán)費(fèi)和高額的藥物費(fèi)用,降低醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)就永遠(yuǎn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)。”李立明強(qiáng)調(diào)。

王奕鷗也認(rèn)為,由于缺少本土罕見(jiàn)病藥品的競(jìng)爭(zhēng),進(jìn)口“孤兒藥”價(jià)格居高不下,成為阻礙部分患者藥物可及的重要原因。

“美國(guó)之所以有大量的企業(yè)從事罕見(jiàn)病特效藥研發(fā),是因?yàn)槠湓?983年已經(jīng)頒布《孤兒藥法案》,并通過(guò)法律規(guī)范罕見(jiàn)病藥品的研發(fā)和上市過(guò)程,確立了國(guó)家扶持的政策。近十年來(lái),歐盟一些成員國(guó)也出臺(tái)了‘罕見(jiàn)病計(jì)劃’‘罕見(jiàn)病國(guó)家戰(zhàn)略’等與罕見(jiàn)病相關(guān)的專門立法。盡管國(guó)情不同,對(duì)罕見(jiàn)病孤兒藥的引進(jìn)和研發(fā),各個(gè)國(guó)家都制定了相應(yīng)的鼓勵(lì)政策。通過(guò)對(duì)罕見(jiàn)病藥品的規(guī)范立法和鼓勵(lì)政策,大大提升了罕見(jiàn)病孤兒藥的研發(fā)數(shù)量和上市速度。這是值得我們借鑒和參考的。”王奕鷗認(rèn)為,同時(shí)要對(duì)國(guó)內(nèi)企業(yè)創(chuàng)新予以支持,比如,針對(duì)本地藥企的罕見(jiàn)病孤兒藥研發(fā)提供資金支持,稅費(fèi)減免;規(guī)范地區(qū)罕見(jiàn)病藥品的供給和流通;完善罕見(jiàn)病藥品的醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷體系;確立罕見(jiàn)病藥品多方共付的相關(guān)機(jī)制;設(shè)立罕見(jiàn)病創(chuàng)新基金等。

此外,劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,國(guó)家在新藥審批制度以及專業(yè)化審批能力的提高方面已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步,但在醫(yī)保覆蓋上,目前還是以控費(fèi)和降價(jià)為主,無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“采購(gòu)創(chuàng)新藥”的主導(dǎo)作用還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,都還有很大的改進(jìn)空間。

“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)基本原理就是同一個(gè)物品,如果按消費(fèi)者不同的支付能力(如不同的收入水平)差別定價(jià)(高收入人群/地區(qū)多付錢,低收入人群/地區(qū)少付錢),就可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的極大化。這一原理給我們的啟發(fā),就是主管部門不要搞‘一刀切’(即改變舊有的不允許醫(yī)保目錄外的藥品進(jìn)醫(yī)院、不允許醫(yī)保支付價(jià)格之外額外收費(fèi)的規(guī)定),而是可以考慮通過(guò)讓醫(yī)院提供創(chuàng)新藥,并通過(guò)差別收費(fèi)的方式實(shí)現(xiàn)不同支付能力患者之間的‘交叉補(bǔ)貼’。與此同時(shí),大力支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展,特別是以覆蓋創(chuàng)新藥為差異化發(fā)展戰(zhàn)略的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。”劉遠(yuǎn)立補(bǔ)充道。（本文轉(zhuǎn)載自《環(huán)球》雜志，記者：張海鑫）