醫(yī)生因多開輔助用藥被醫(yī)保扣分

又有兩名醫(yī)生因多開輔助用藥，被醫(yī)?？鄯至?。據(jù)澎湃新聞報道，南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院兩名心內(nèi)科醫(yī)師近日被查出違規(guī)使用醫(yī)?；?0萬元。

據(jù)報道，經(jīng)查，該院心血管內(nèi)科醫(yī)師葉某、吳某濤存在不合理診療、不合理用藥等違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。吳某濤為醫(yī)院心血管科副主任醫(yī)師。有知情人士透露，上述兩位醫(yī)師開了許多輔助用藥。另外，作為心內(nèi)科醫(yī)師，兩人卻在一天之內(nèi)給至少10位患者開具了帕金森綜合征、焦慮狀態(tài)等神經(jīng)內(nèi)科藥物，“明顯不正常”。這些患者主要是取得門診慢性病醫(yī)保報銷資格的患者。

南京市醫(yī)保局浦口分局作出處理，要求南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院退回違規(guī)費用40萬。除追回40萬元醫(yī)?；鹜?，醫(yī)保局對兩位醫(yī)保醫(yī)師作出了記分處理。根據(jù)《南京市定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)生葉某、吳某濤分別被記2分、3分。

而就在3月初，河北省醫(yī)保局監(jiān)控稽核中心也發(fā)布了《關于趙某等3名醫(yī)師過量開藥問題的通報》。通報顯示，趙某、丁某2人為公立醫(yī)院醫(yī)師。趙某一年內(nèi)為133名患者開出改善中樞神經(jīng)損傷的藥物6725盒，其中為19名患者超開1617盒。

丁某則在2020年1～8月先后為患者王某開出抗癌輔助藥物202盒，其中超正常使用劑量108盒。另外，還在一年內(nèi)先后為患者吳某開提高免疫力藥物260盒，超開114盒。

李某為河北省省直某門診部醫(yī)師，2020年1～10月，先后為患者范某開出抗癌藥物18盒，其中超正常使用劑量開出7盒。

根據(jù)《河北省省本級醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕32號）規(guī)定，給予趙某和丁某暫停省醫(yī)保處方權3個月，年度考核扣10分的處罰，并全額追回違規(guī)費用。對李某給予年度考核扣5分的處罰，并全額追回違規(guī)費用。同時責令涉事機構認真整改問題，完善內(nèi)部制度。

連續(xù)發(fā)生醫(yī)師因超開藥被通報，被扣分給各地醫(yī)師哪些警示？《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才此前曾撰文提醒，在醫(yī)保嚴管時代，醫(yī)生一定要有所警醒。

一是要提高對醫(yī)保監(jiān)管的敬畏意識。

2020年3月5日，中共中央國務院印發(fā)關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見。意見指出，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

意見要求，改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。依法追究欺詐騙保行為責任。

制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

2021年1月8日，醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法公布，自2021年2月1日起施行。

2月19日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）發(fā)布，自2021年5月1日起實施。這些醫(yī)保監(jiān)管的條例、辦法都對醫(yī)師的醫(yī)保服務行為進行了明確而有力的約束，如有違反必將受到嚴厲的處罰，可以說，不懂醫(yī)保政策就無法提供醫(yī)療服務，寸步難行。

二是要認真學習并嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議。

在所有醫(yī)保法律法規(guī)中，最終的落腳點可能都體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構簽訂的那一紙協(xié)議中。

按照《條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務協(xié)議，按照服務協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議。

因此作為醫(yī)療機構在協(xié)議簽訂之前，必須認真學習理解研讀醫(yī)保經(jīng)辦部門起草的協(xié)議，對于理解不“透”、吃不準或可能引發(fā)爭議的內(nèi)容必須認真溝通，必要時請法律人士幫助。

對于協(xié)議中明顯對醫(yī)療機構不利而且不公正的條款要充分發(fā)揮“集體協(xié)商談判機制”作用。別像過去一樣將醫(yī)保部門利用開會商談簽訂協(xié)議變成“走過場”“走形式”，必要時必須回到單位后開個“諸葛亮會”予以認真研判。一旦協(xié)議簽訂后，必須組織全員培訓，字斟句酌，并明確各個崗位應該怎么做才不違規(guī)，不被罰，制定“醫(yī)保服務崗位規(guī)范”，以便在日常工作過程中嚴守規(guī)矩形成習慣。

三是切實重視醫(yī)保醫(yī)師這個新增的“職務”。

對于“醫(yī)保醫(yī)師資格”這個新“職務”，很多醫(yī)師并沒有太在意，總覺得醫(yī)師履職有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，只要按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，就可以在自己的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)行醫(yī)看病開處方開檢查單，天經(jīng)地義。

然而，現(xiàn)在好像不行了。如果，你在臨床過程中違反了醫(yī)保規(guī)定，你就可能被取消醫(yī)保醫(yī)師資格，一旦醫(yī)保醫(yī)師資格被取消了，你就不能看診醫(yī)保病人。而現(xiàn)在，一個醫(yī)生不能看診醫(yī)保病人，你還能在醫(yī)療機構正常行醫(yī)嗎？顯然不能，因為幾乎沒有哪一家醫(yī)療機構沒有醫(yī)保定點。

所以，沒有了醫(yī)保醫(yī)師資格就相當于你被取消了醫(yī)師執(zhí)業(yè)權力。實際上，建立醫(yī)保醫(yī)師資格早在2011年2月，就已經(jīng)在國字號文件中埋下了“種子”。國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知（國辦發(fā)〔2011〕8號）指出，要加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)管。

研究逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。2016年10月，福建省醫(yī)保辦發(fā)文，打擊騙取醫(yī)保以及侵害患者權益的行為，其中關于對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度非常大，對于違反醫(yī)學規(guī)范開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”；收受藥械商回扣；和藥商勾結，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；惡意套用他人醫(yī)師代碼開具處方等行為的醫(yī)生將被列入“黑名單”，取消醫(yī)保服務資格，這實際上就是醫(yī)保醫(yī)師落地實施的雛形。

2019年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）加快推進了統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，形成全國“通用語言”。其中15項信息業(yè)務編碼標準中，既有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，也有醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護士。

這實際上就將醫(yī)師的醫(yī)療服務行為納入醫(yī)保的大數(shù)據(jù)監(jiān)控之中，誰提供了不規(guī)范的醫(yī)療服務行為而且引起了監(jiān)管者的“注意”，就會被“盯上”而進行專門核查，一旦鎖定違規(guī)事實就將被依法取消醫(yī)保醫(yī)師資格，若有違法犯罪，還將受到法律制裁。

最近，國家醫(yī)保局曝光臺2021年第一期曝光9例典型案件，其中新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫(yī)院欺詐騙保案就涉及該院法人楊某某存在偽造病歷、降低標準住院、虛計費用、濫用抗生素等行為的違法事實。最終按犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣10萬元。

因此，作為一名醫(yī)生，在醫(yī)保嚴管時代一定要遵規(guī)守法，既要合理診療，還要多多學習醫(yī)保政策，嚴守醫(yī)保規(guī)矩，因為在亂刀飛舞中，一不小心就可能被中傷。