一批藥不再報銷，廣東率先落地

　　9月25日，廣東醫(yī)保局發(fā)布《廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》（簡稱《征求意見稿》），向社會公開征求意見，公開征求意見截止時間為10月14日。

　　這些藥，納入醫(yī)保

　　《征求意見稿》分六章，分別是總則，《藥品目錄》的制定和調整，《藥品目錄》的使用，醫(yī)保用藥的支付， 醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督，附則，共31條內容。

　　整體上來看，廣東的《征求意見稿》除遵照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定外，最大的看點在于地方落地細則。

　　值得注意的是，與國家版醫(yī)保目錄相比，廣東的地方醫(yī)保目錄多了“醫(yī)院制劑”這一部分，且還有一部分單列的地方增補藥品。

　　《征求意見稿》提出，廣東省醫(yī)療保障行政部門以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎，按照國家規(guī)定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫(yī)院制劑、中藥飲片納入廣東省醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。各級醫(yī)療保障部門不得自行制定目錄或調整醫(yī)保用藥限定支付范圍。

　　這些藥，不納入醫(yī)保

　　《征求意見稿》提出，以下藥品不納入醫(yī)保：

　　 （一）主要起滋補作用的藥品；

　?。ǘ┖瑖艺滟F、瀕危野生動植物藥材的藥品；

　?。ㄈ┍＝∷幤?；

　　（四）預防性疫苗和避孕藥品；

　?。ㄎ澹┲饕鹪鰪娦怨δ堋⒅委熋摪l(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

　?。┮虮患{入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

　?。ㄆ撸┚浦苿?、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

　　（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

　　此外，醫(yī)保目錄內的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審和省醫(yī)療保障行政部門批準后，調出醫(yī)保：

　　 （一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；

　?。ǘ┍挥嘘P部門列入負面清單的藥品；

　?。ㄈ┚C合考慮臨床價值、不良反應、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風險大于收益的藥品；

　?。ㄋ模┩ㄟ^弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品；

　?。ㄎ澹┮驯粐裔t(yī)療保障行政部門調出國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；

　?。﹪乙?guī)定的應當直接調出的其他情形。

　　明確醫(yī)保支付標準

　　在醫(yī)保用藥的支付方面，《征求意見稿》明確，將按照國家相關規(guī)定建立《藥品目錄》準入與醫(yī)保藥品支付標準銜接機制。除中藥飲片、醫(yī)院制劑外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

　　獨家藥品按照國家準入談判的結果確定支付標準。

　　非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準；其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準。

　　執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。

　　《征求意見稿》第二十一條規(guī)定，參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準及分擔辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付。“乙類藥品”個人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報省醫(yī)療保障行政部門備案。

　　在醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督方面，《征求意見稿》第二十四條規(guī)定， 定點醫(yī)藥機構應健全組織機構，完善內部制度規(guī)范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。

　　《征求意見稿》明確，本辦法擬于2021年1月1日起施行。

　　附：廣東省基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），制定本暫行辦法。

　　第二條 廣東省范圍內各級醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調整，以及基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。

　　第三條 根據(jù)國家的規(guī)定，廣東省基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理，符合《藥品目錄》的藥品費用，按照國家、省的規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付?！端幤纺夸洝穼嵭型ㄓ妹芾恚端幤纺夸洝穬人幤返耐ㄓ妹幤纷詣訉儆诨踞t(yī)療保險基金支付范圍。

　　第四條 基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“?；?rdquo;的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持分級管理，明確各層級職責和權限；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細、動態(tài)管理；堅持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢。

　　第五條 《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內的國家談判藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑六部分組成。廣東省醫(yī)療保障行政部門按國家規(guī)定增補的藥品單列。為維護臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品限定醫(yī)保支付條件的，從其規(guī)定。

　　第六條 廣東省醫(yī)療保障行政部門負責廣東省內的基本醫(yī)療保險用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，負責《藥品目錄》的監(jiān)督實施等工作。廣東省醫(yī)療保障行政部門以國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》為基礎，按照國家規(guī)定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫(yī)院制劑、中藥飲片納入廣東省醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。各級醫(yī)療保障部門不得自行制定目錄或調整醫(yī)保用藥限定支付范圍。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責《藥品目錄》及相關政策的實施，按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保用藥行為進行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結算和支付醫(yī)保費用，并承擔相關的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。

　　第二章 《藥品目錄》的制定和調整

　　第七條 納入《藥品目錄》的藥品應當是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準，取得藥品注冊證書的民族藥，按國家標準炮制的中藥飲片，經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準的治療性醫(yī)院制劑，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。

　　第八條 以下藥品不納入《藥品目錄》：

　?。ㄒ唬┲饕鹱萄a作用的藥品；

　?。ǘ┖瑖艺滟F、瀕危野生動植物藥材的藥品；

　?。ㄈ┍＝∷幤罚?br />
　?。ㄋ模╊A防性疫苗和避孕藥品；

　　（五）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

　?。┮虮患{入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

　　（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

　　（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

　　第九條 《藥品目錄》內的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審和省醫(yī)療保障行政部門批準后，調出《藥品目錄》：

　　（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；

　?。ǘ┍挥嘘P部門列入負面清單的藥品；

　?。ㄈ┚C合考慮臨床價值、不良反應、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風險大于收益的藥品；

　　（四）通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品；

　?。ㄎ澹┮驯粐裔t(yī)療保障行政部門調出國家《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；

　?。﹪乙?guī)定的應當直接調出的其他情形。

　　第十條 廣東省醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調整機制，根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一部署調整《藥品目錄》，及時落實國家醫(yī)療保障行政部門制定的調整工作方案。

　　第十一條 按照國家相關規(guī)定建立《藥品目錄》準入與醫(yī)保藥品支付標準（以下簡稱支付標準）銜接機制。除中藥飲片、醫(yī)院制劑外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

　　獨家藥品按照國家準入談判的結果確定支付標準。

　　非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準；其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準。

　　執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。

　　第十二條 中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑按照國家相關規(guī)定采用專家評審方式進行調整。

　　其他藥品的調整嚴格按照國家醫(yī)療保障行政部門的調整方案執(zhí)行。

　　第十三條 廣東省醫(yī)療保障行政部門負責確定并印發(fā)《藥品目錄》，根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一部署及時調整《藥品目錄》并公布調整結果。

　　第十四條 協(xié)議期內，如有國家談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，省醫(yī)保部門應根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的指導確定該藥品的支付標準。

　　第十五條 對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，如屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內的，廣東省醫(yī)療保障行政部門按國家醫(yī)療保障行政部門認定后發(fā)布的結果進行認定；如不屬于《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內但屬于《藥品目錄》內的，廣東省醫(yī)療保障行政部門按程序進行認定。

　　第十六條 廣東省醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家醫(yī)療保障行政部門下發(fā)的國家醫(yī)保藥品代碼，負責編制廣東省按國家規(guī)定納入《藥品目錄》中藥飲片、民族藥、醫(yī)院制劑的代碼。

　　第三章 《藥品目錄》的使用

　　第十七條 協(xié)議期內國家談判藥品原則上按照支付標準直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內，國家談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標準的情況下，按規(guī)定掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關政策執(zhí)行。

　　第十八條 在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫(yī)療機構藥品配備聯(lián)動機制，定點醫(yī)療機構根據(jù)《藥品目錄》調整結果及時對本醫(yī)療機構用藥目錄進行調整和優(yōu)化。

　　第四章 醫(yī)保用藥的支付

　　第十九條 參保人使用《藥品目錄》內藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：

　?。ㄒ唬┮约膊≡\斷或治療為目的；

　?。ǘ┰\斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫(yī)保限定支付范圍；

　?。ㄈ┯煞弦?guī)定的定點醫(yī)藥機構提供，急救、搶救的除外；

　?。ㄋ模┯山y(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

　?。ㄎ澹┌匆?guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

　　第二十條 廣東省《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內國家談判藥品納入“乙類藥品”管理。

　　廣東省醫(yī)療保障行政部門確定中藥飲片甲乙分類，按國家規(guī)定納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)院制劑納入“乙類藥品”管理。

　　第二十一條 參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準及分擔辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付。

　　“乙類藥品”個人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報省醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第二十二條 支付標準是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時，基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的基準?；踞t(yī)療保險基金依據(jù)藥品的支付標準以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機構和定點零售藥店支付藥品費用。廣東省按照國家規(guī)定制定支付標準和調整規(guī)則。

　　第五章 醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督

　　第二十三條 綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。

　　第二十四條 定點醫(yī)藥機構應健全組織機構，完善內部制度規(guī)范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。

　　第二十五條 將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點醫(yī)療機構的基金支付掛鉤。加強定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監(jiān)督檢查。

　　第二十六條 建立目錄內藥品企業(yè)監(jiān)督機制，引導企業(yè)遵守相關規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。

　　第二十七條 基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強專家管理，完善專家產生、利益回避、責任追究等機制。加強內控制度建設，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。

　　第二十八條 對于調入或調出《藥品目錄》的藥品，專家應當提交評審結論和報告。逐步建立評審報告公開機制，接受社會監(jiān)督。

　　第六章 附 則

　　第二十九條 凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍、備注等內容的解釋和說明。

　　西藥部分，收載化學藥品和生物制品。

　　中成藥部分，收載中成藥和民族藥。

　　協(xié)議期內的國家談判藥品部分，收載談判協(xié)議有效期內的藥品。

　　中藥飲片部分，收載基本醫(yī)療保險基金予以支付的飲片。

　　醫(yī)院制劑部分，收載基本醫(yī)療保險基金予以支付的限于生產醫(yī)療機構使用的醫(yī)院制劑。

　　第三十條 發(fā)生嚴重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時，廣東省級醫(yī)療保障行政部門應根據(jù)國家醫(yī)療保障行政部門的授權臨時調整醫(yī)保藥品支付范圍。

　　第三十一條 本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年1月1日起施行，《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（粵勞社〔2000〕303號）同時廢止。