DRG推行前我們處方藥營銷更多關(guān)注的是臨床醫(yī)生的處方權(quán)，而隨著DRG的推行，尤其是病組的標(biāo)準(zhǔn)處理程序的建立，我們需要把關(guān)注點前移到診斷權(quán)，原因就是DRG病組一旦確定了主要診斷，加上次要診斷，就確定了分組，繼而配合上病組臨床路徑（套餐）的實施自然就確定了該病組的用藥方案，相當(dāng)于我們要把處方藥營銷的關(guān)注點前移，從關(guān)注最終的處方權(quán)到關(guān)注入院時的診斷權(quán)，其實診斷權(quán)是才是臨床權(quán)力當(dāng)中最大權(quán)力和最隱形的權(quán)力。

比如NCP的診斷，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》在2月13號湖北就突然增加了14480例，其中是包括13332例的臨床診斷病例，是因為我們重新定義了臨床診斷病例。我們在看病診斷肺炎時，能夠拿得到的病原學(xué)，也就百分之二三十，剩下的百分之七八十要靠臨床診斷。從臨床思維和臨床醫(yī)生的臨床路徑角度來說，增加臨床病例的診斷，有益于臨床醫(yī)生對疾病多一個判斷。之前主要是靠核酸來進(jìn)行確診病例。實際上按照我們臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，是有一大部分疑似病例的。在臨床工作中，臨床醫(yī)生主要從這幾個方面綜合診斷：第一，如果病人在湖北或者在武漢地區(qū)，那肯定是已經(jīng)有流行病學(xué)史了；第二是發(fā)熱、呼吸道咳嗽、憋氣的癥狀，這是臨床癥狀；第三是臨床有體征，查體檢查；第四個是CT影像。比如說我們常見的肺炎鏈球菌肺炎，實際上能拿到陽性的比例以及培養(yǎng)的比例也就百分之二三十，大部分是靠臨床醫(yī)生來對臨床病例下一個臨床診斷?？偟膩碚f，臨床醫(yī)生的臨床診斷是至關(guān)重要的！

我們先來回顧一下臨床醫(yī)生形成處方的三個核心心智模式：處方反射、滴定模式、采納周期。

處方反射：患者的具體體征和癥狀與醫(yī)生的綜合考慮之間的聯(lián)系，包括一種疾病在開始治療及以后的治療過程中的藥品選擇，這一過程早在醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時就開始了，直到外界的某種影響改變這些習(xí)慣，這就是處方條件反射效應(yīng)。要改變這種條件反射，我們需要對醫(yī)生察覺和聯(lián)想的過程施加影響。首選要揭開醫(yī)生如何劃分患者類別的方法；其次我們要好好理解，對這種癥狀，醫(yī)生的綜合考慮究竟是什么，這樣才可以改變它。

滴定思維：是一個涉及廣泛的概念，適用于不同的產(chǎn)品或產(chǎn)品系列。其基本的思想過程是，先從沒有包袱（如副作用、無藥物間相互作用等）的產(chǎn)品開始，看看是否有效，療效低也沒有關(guān)系。然后增加用藥量，直到達(dá)到治療效果。整個過程被稱之為治療途徑或者有時稱為治療方法。比如，以5mg開始，然后增加到10mg；以阿莫西林開始，然后轉(zhuǎn)到較強(qiáng)的抗生素；以利尿劑開始，然后轉(zhuǎn)向更強(qiáng)的降壓藥；從熟悉的用藥開始，然后嘗試新的治療方法。從療效低，副作用低開始，到療效高，副作用高，直到發(fā)現(xiàn)相對有效，中等副作用。

采納周期：臨床醫(yī)生做出處方選擇是分階段的，治療采納周期分為七個階段：不能識別，不予治療，推薦給專家，向?qū)＜易稍儯委煵糠只颊?，治療大部分患者，擁護(hù)。對于不同治療采納周期，我們對于臨床醫(yī)生的處方權(quán)推廣策略是不一樣的。

1、不能識別階段：重點是“告知”，幫助醫(yī)生正確識別患者類型，排除不適用的患者。推廣策略：宣傳疾病的危害及嚴(yán)重性；醫(yī)生教育——著重于特定的癥狀和指標(biāo)（共識、指南、專題研修班、城市會）；繼續(xù)教育（CME），患者教育，問卷調(diào)查，國外文獻(xiàn)選編；提供檢測、診斷、治療的手段或小工具等。

2、不予治療階段：重點是“專業(yè)幫手”， 幫助醫(yī)生準(zhǔn)確掌握應(yīng)對問題和處理副作用的方法，降低風(fēng)險使轉(zhuǎn)變更加容易（這個階段的人像小孩學(xué)走路的階段，重要的是不要讓他摔跤）。推廣策略：提供診療常規(guī)或者專家共識，使其了解治療方案，進(jìn)行病例分享等。

3、推薦給專家（轉(zhuǎn)診）：重點是“小心攙扶”， 提高醫(yī)生的信心，剔除不合適的患者簡化治療方案，減少轉(zhuǎn)變的風(fēng)險性（處方改變的最重要階段，簡單安全醫(yī)生就會轉(zhuǎn)變）。推廣策略：提供樣品試用，采用臨床觀察，選定最為合適的患者類型，鼓勵其嘗試應(yīng)用于患者，經(jīng)常的跟進(jìn)，探討療效、產(chǎn)品宣傳單頁講解等。

4、向?qū)＜易稍儯〞\）：重點是“定心丸”， 找出那些因素令醫(yī)生感到不適，采取措施降低風(fēng)險性。推廣策略：相應(yīng)科室專家的會診、講座和帶教，強(qiáng)化日常拜訪和跟進(jìn)；地區(qū)經(jīng)理和產(chǎn)品經(jīng)理的協(xié)訪，及時處理客戶反應(yīng)（讓客戶可以隨時找到你）。

5、治療部分患者：重點是“擴(kuò)展適應(yīng)癥，差異化服務(wù)”， 確認(rèn)原因如果是競爭因素的話，那么確定醫(yī)生當(dāng)前是如何：a定義患者類型b安排治療方案的（尋找“藍(lán)海”）。推廣策略：第三方調(diào)查：了解醫(yī)生對現(xiàn)有患者的分類：那些在使用，那些沒有使用；對一類可用的患者進(jìn)行DA（文獻(xiàn)）+針對性拜訪+科會+有針對性的會議+典型病例討論+沙龍+聯(lián)誼；臨床病例收集+論文征集+文章發(fā)表；患者教育資料（減少處方的麻煩）；積極的會議（發(fā)揮關(guān)鍵學(xué)術(shù)帶頭人的影響力）和銷售活動（如故事銷售）；有特色的小禮品引爆眼球；差異化拜訪和服務(wù)。

6、治療大部分患者：重點是“樹籬笆”， 增加醫(yī)生進(jìn)行治療的信心，讓醫(yī)生對藥品保持良好的感覺，使醫(yī)生的工作更加輕松并將治療的風(fēng)險性降低至零，增加醫(yī)生轉(zhuǎn)變處方的風(fēng)險性。推廣策略：請醫(yī)生做患者教育；臨床觀察；病例分析，進(jìn)修計劃，國內(nèi)、國際會議等。

7、擁護(hù)：重點是“建立伙伴關(guān)系”， 輔導(dǎo)并準(zhǔn)備使其加入“講者”計劃，與醫(yī)生個人價值并聯(lián)。推廣策略：院內(nèi)：住院醫(yī)、進(jìn)修醫(yī)生、科室間的交流；邀請講學(xué)；患者教育；到下級醫(yī)院巡診、會診；圓桌會議交流，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)表文章；牽頭特別課題（新賣點）臨床試驗或發(fā)表文章；附加價值服務(wù)：與媒體合作；熱線電話等。

從第1到第5屬于治療采用階段，從第4到第7屬于競爭定位階段，治療采用階段重點是賣治療方案：通過幫助醫(yī)生識別和治療更多的患者，你就可以顯著提高你的銷售業(yè)績，不依賴競爭手段。競爭定位階段主要是賣產(chǎn)品，你可以通過特定的治療方式的變化來擴(kuò)大適用患者的類型，從而提高銷售額，增加競爭的優(yōu)勢。我們要做到的是盡力將自己的產(chǎn)品定位在治療采用階段而不是競爭階段，因為這樣做所花費的力氣最小，競爭最少。即找到我們的藍(lán)海而不要貿(mào)然的進(jìn)入紅海。

我們知道醫(yī)生的臨床診療分為六步：就診、檢查診斷、治療方案選擇、品牌選擇、劑量、依從性。DRG的推行充分影響的是其中的三個核心環(huán)節(jié)：治療方案選擇，品牌選擇、劑量，這三個環(huán)節(jié)由于病組路徑的優(yōu)化，病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序的建立（相關(guān)內(nèi)容可以參看文章：DRGs下病組標(biāo)準(zhǔn)處置程序的建立與臨床路徑優(yōu)化），單一對某位臨床醫(yī)生處方權(quán)的影響限度逐漸趨小，我們要前移我們的關(guān)注點，更加關(guān)注患者的就診和檢查診斷環(huán)節(jié)！檢查診療中包括哪幾項，作用是什么？做出什么檢查，會出什么結(jié)果，會什么時候出結(jié)果？

在患者的就診和檢查診斷環(huán)節(jié)，關(guān)鍵要點是如何劃分細(xì)分組：年齡，性別，診斷、疾病種類，疾病嚴(yán)重程度，合并癥，并發(fā)癥，治療手段等。醫(yī)生如何劃分患者類型，你可以通過如下的問題詢問來了解：醫(yī)生是如何識別疾病的，醫(yī)生在實際工作中將患者劃分的主要類別，醫(yī)生定義這些患者類型所使用的標(biāo)準(zhǔn)（以便了解某一患者是否符合某個類別），醫(yī)生用于劃分患者類型的各種因素包括：并發(fā)癥/合并癥，患者是否在服用其它藥物，年齡，性別，體表面積（BSA），生活方式，有無醫(yī)保/是否有支付醫(yī)療費的能力?；颊哳愋偷膭澐?，結(jié)合主要診斷，次要診斷，是否有并發(fā)癥/合并癥，確定患者的分組，最終確定患者的支付費用標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)治療方案。

例如，一名患有高血壓的55歲的女性患者，收縮壓>180MMHG，舒張壓>100MMHG，沒有其他疾病的潛在癥狀，醫(yī)生可能采用聯(lián)合治療，處方CCIB和利尿劑。如果治療效果不好，他可能會換成另一種治療方法：CCIB+ARB或者三聯(lián)療法，CCIB+ARB+利尿劑。

我們必須要充分考慮診斷及相關(guān)檢查的選擇對產(chǎn)品治療方案的影響，診療及相關(guān)檢查的選擇對支付標(biāo)準(zhǔn)的影響按診療方式劃分：是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？要結(jié)合企業(yè)產(chǎn)品的定位。為了建立競爭優(yōu)勢，我們需要使我們產(chǎn)品的特性，或者我們產(chǎn)品所定義的患者范疇，讓醫(yī)生對我們的產(chǎn)品給予更有利的處方反射效應(yīng)。針對處方反射效應(yīng)這一臨床醫(yī)生的心智模式，我們所選擇的策略選擇是：

1、從我們已有的處方適應(yīng)癥中認(rèn)可全新的疾病類型，進(jìn)入新的DRG細(xì)分組；比如馬斯平在在剛上市的時候有很多訴求（老年患者、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、最近90D內(nèi)>2次住院、…等），后來為了定義中重度感染這一患者類型制定了一個評分表。宣傳語為：中重度感染初始經(jīng)驗治療的最佳選擇。

2、創(chuàng)造一個新的患者類型，進(jìn)入新的DRG細(xì)分組；比如密鈣昔在其進(jìn)入市場時首先的宣傳點是中老年婦女的骨質(zhì)疏松患者，結(jié)果市場反應(yīng)不好，有醫(yī)生提出這個藥物在治療骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨痛方面有很好的療效，因此提出了新的患者類型（骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨頭），取得了成功。

3、重新定義一個已經(jīng)存在的患者類型，轉(zhuǎn)換不同的DRG細(xì)分組；重新制定一個治療途徑；新癀片曾經(jīng)的市場定位：消炎止痛退熱當(dāng)然新癀片；快速解熱鎮(zhèn)痛，快速持久，安全有效；消炎止痛經(jīng)典藥物，35年臨床安全有效驗證。筆者幫助重新設(shè)計的市場定位：第一個具有選擇性抑制COX-2的解熱鎮(zhèn)痛類復(fù)方制劑，胃腸道高風(fēng)險患者的不二選擇；國內(nèi)第一個COX-2/5-LOX雙重抑制劑，鎮(zhèn)痛抗炎必備，安全方便之選。這里還體現(xiàn)的市場原則是：創(chuàng)造一個你可能成為“第一”的新領(lǐng)域。成為第一勝過做的更好。如果你不能第一個進(jìn)入某個類別，那么就創(chuàng)造一個類別，使自己成為第一。

除了關(guān)注某位臨床醫(yī)生的診斷權(quán)，我們更要關(guān)注診斷權(quán)的多學(xué)科融合，也就是MDT的問題。我們知道目前隨著學(xué)科的細(xì)分，診斷權(quán)越來越分散，一旦遇到涉及多學(xué)科的負(fù)責(zé)病例，就需要MDT會診，所以在關(guān)注某一病組的診斷過程中，要關(guān)注MDT診斷中涉及的多個學(xué)科，包括：各相關(guān)臨床科室，各相關(guān)醫(yī)技科室（檢驗科，超聲科，病理科，影像科，介入科），臨床藥學(xué)科，醫(yī)務(wù)科（MDT的牽頭和管理科室），對于醫(yī)藥營銷也帶來了更多新的挑戰(zhàn)！與其在戰(zhàn)術(shù)層面上兩敗俱傷，不如在戰(zhàn)略層面上超越競爭！DRG全面推行下，把我們的關(guān)注點前移，從處方權(quán)到診斷權(quán)，開展更多的臨床推廣工作，賦能診斷，才能真正實現(xiàn)超越競爭！