今年上半年我國醫(yī)藥市場9087億元規(guī)模分為三個終端，即公立醫(yī)院終端、零售藥店終端和公立基層醫(yī)療終端（未包含民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室市場）。從數(shù)據(jù)看，第一終端的快速增長得到基本遏制，10年來權(quán)重比例呈緩慢下降，第二、三終端穩(wěn)中有升，相信國家在醫(yī)藥控費、可預(yù)期增長管理方面會達到預(yù)期效果。

第一終端

引領(lǐng)市場

據(jù)中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計，至2018年末，我國醫(yī)院按等級分：三級醫(yī)院1192家（三甲醫(yī)院722家）、二級醫(yī)院6780家、一級醫(yī)院4989家、未評定等級醫(yī)院6751家。2019年上半年，城市公立醫(yī)院市場銷售額4446億元，占48.9%的銷售額，依然是銷售費用主體。

二級醫(yī)院費用增長快

今年以來，有關(guān)部門大力控制藥費增長過猛的主要管轄區(qū)域就是三級醫(yī)院，未來控費的力度絕不會降低。然而，這些公立醫(yī)院，尤其大城市的三甲醫(yī)院是醫(yī)學(xué)人才匯集的高地。有數(shù)據(jù)表明，我國約80%的大病和疑難雜癥都在以上醫(yī)院解決，部分醫(yī)療技術(shù)已達世界領(lǐng)先地位。

為了解決“看病難”問題，國家相繼出臺不少政策，可謂力度不小，如基藥目錄比例（基層醫(yī)院使用比例高）、國家投資基層醫(yī)院（重點是社區(qū)醫(yī)院）、基層醫(yī)院醫(yī)保報銷比例更高（醫(yī)保政策）、分級診療制度，但從醫(yī)保局最近公布的數(shù)據(jù)來看，三甲醫(yī)院“虹吸”基層醫(yī)院病人的趨勢還在加劇。

然而，根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2019年上半年，二級醫(yī)院的醫(yī)藥費用增長超過三級醫(yī)院，為什么？衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國1827個縣（縣級市）共設(shè)有縣級醫(yī)院15,474所，縣級醫(yī)院的年平均就診人次僅為7.69萬。中國的縣級醫(yī)院發(fā)展極不平衡。東部發(fā)達地區(qū)的縣級醫(yī)院已基本被所在地的三甲醫(yī)院納入其集團旗下，成為分院或直接收購。

最近，已有國際制藥巨頭在縣級醫(yī)院市場布局，未來一些過專利期的外資或合資藥，以及國內(nèi)一些大型制藥集團的產(chǎn)品在二級醫(yī)院的競爭可能會加劇。

三甲公立醫(yī)院地位難撼

必須指出：二級醫(yī)院不是國家政策管理的真空地帶，未來縣域醫(yī)共體政策將形成新的管理模式。6月25日，浙江發(fā)布通知，以縣域醫(yī)共體為單位將統(tǒng)一藥品耗材的采購和支付，取消醫(yī)共體內(nèi)成員單位（基層醫(yī)療機構(gòu)）的采購和支付權(quán)限，7月1日起開始過渡，12月1日正式實施，這是醫(yī)共體藥品及器械采購政策歷史性的跨越，未來具體落地實施的過程值得藥品供應(yīng)鏈相關(guān)企業(yè)研究。

此外，衛(wèi)健委醫(yī)政處最近公布新計劃，將提升500家中國縣級綜合醫(yī)院和500家縣級中醫(yī)醫(yī)院（二甲醫(yī)院）為三級醫(yī)院，這將對廣大西部地區(qū)的醫(yī)療資源合理布局起到關(guān)鍵作用。

因此，未來第一終端仍將保持至少2/3的市場份額，市場引領(lǐng)者依然是跨國制藥公司，跨國公司已經(jīng)對產(chǎn)品布局和營銷策略進行全新調(diào)整，或在中國同步上市專利新產(chǎn)品；或整體打包出售逐步走入產(chǎn)品衰退期的產(chǎn)品，“騰籠換鳥”重新布局。阿斯利康、羅氏、施貴寶等多個國際制藥巨頭今年上半年在華業(yè)績，如產(chǎn)品市場增長遠遠領(lǐng)先于本土企業(yè)，依然達到2位數(shù)以上增長。

隨著國家一系列政策落地，如一致性評價后的“4+7”帶量采購乃至擴面，30個城市DRGs實施，受影響的依然是本土企業(yè)而非跨國公司。本土企業(yè)必須跟上國際步伐走研發(fā)之路，否則就只能靠生產(chǎn)微利仿制品生存。

預(yù)測未來，跨國公司相對高價的專利藥將對沖本土企業(yè)仿制藥進一步下降的空間，保持第一終端的增長。據(jù)筆者了解，眾多跨國制藥公司也做好了準備，順應(yīng)談判入市、以價換量的要求。因此，三甲公立醫(yī)院藥品的市場地位很難撼動。

第二終端

加劇細化

近10年，從大量資本跑馬圈地，到目前的理性市場細分，第二終端細分衍生出四大功能板塊：單體藥店、連鎖藥店、DTP藥房、電商網(wǎng)店。電商藥店的增長為40.6%，在所有板塊增長中最快，今年將突破百億元規(guī)模。

醫(yī)藥電商壁壘仍存

據(jù)財新智庫8月4日報道，目前醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)零售發(fā)展最為迅速，2012-2018年復(fù)合增長率高達89.3%。2018年行業(yè)規(guī)模達661億元（含非藥品部分），增速約為50%，其中，藥品已接近百億元規(guī)模。醫(yī)藥電商市場在目前的政策法規(guī)體系下，逐步進入相對平穩(wěn)的階段。

當前，醫(yī)藥電商最主要的網(wǎng)絡(luò)銷售平臺是天貓、京東這幾家，占整體銷售額的70%～80%。2012年，天貓醫(yī)藥館正式上線，搭建起醫(yī)藥電商的標準化模板。

2012-2015年，我國共誕生345家網(wǎng)上藥店，數(shù)量增速較快，但大部分藥店沒有成熟的商業(yè)模式，還在不斷探索盈利模式。我國醫(yī)藥電商尚處于成長期。2016年后，醫(yī)藥電商企業(yè)已經(jīng)形成以1藥網(wǎng)、健客、阿里健康大藥房、京東大藥房為代表的成型商業(yè)模式。

由于藥品是特殊的商品，銷售的同時需要高度專業(yè)化的售前及售后服務(wù)。從國家嚴格牌照發(fā)放的準入限制、線上專業(yè)化的藥師服務(wù)到醫(yī)保支付覆蓋和準入等，對電商都是重大的壁壘。同時，媒體屢有少數(shù)不良電商銷售假藥的報道，老百姓對電商銷售藥品也有較大的心理陰影。

DTP藥房定位狹窄

實體藥店含DTP藥房、單體和連鎖藥房。我國幾大醫(yī)藥配送公司，如國藥、華潤、康德樂等旗下都有專業(yè)化、規(guī)?；倪B鎖DTP藥房。但據(jù)筆者觀察，我國現(xiàn)有DTP藥房絕大部分針對高價特殊藥品，如腫瘤治療藥品、罕見病用藥等。

這些藥品往往具有2個特點：首先基本是自費藥品，留給流通渠道，特別是DTP藥房的利潤極其有限。其次，相對于OTC產(chǎn)品，DTP藥店所服務(wù)的人群、疾病具有復(fù)雜性和特殊性（可能還不能是針劑），涉及的藥事服務(wù)要求更高。

這些藥品的特點，站在患者和藥房的角度看，客觀上都存在難點和痛點。目前DTP藥房的功能定位成了非醫(yī)保藥物的院外藥房。另外，DTP藥房顧名思義就是直接面對患者，但國內(nèi)DTP藥房定位的初衷及服務(wù)軟件和國外真正意義上的DTP藥房相距甚遠。

由于一致性評價問題，有些本地企業(yè)將銷售從第一終端轉(zhuǎn)移至第二終端，于是出現(xiàn)部分第二終端的藥價比第一終端貴的現(xiàn)象。但藥店如能提供更多服務(wù)，常規(guī)藥價格比醫(yī)院略高但更省時方便，老百姓是可以接受的，這也是DTP藥店的發(fā)展方向。畢竟對于常見病和多發(fā)病，老百姓“久病成良醫(yī)”，具備選購普通藥物的基本常識。

讓藥店有利可圖

然而，藥店所能提供的藥學(xué)服務(wù)依然短缺。據(jù)報道，截至2019年6月底，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會藥店數(shù)量為34.47萬家，而社會藥店的總數(shù)為49.47萬家，配備執(zhí)業(yè)藥師的社會藥店占比僅69.7%。其中，還有很多“掛證”的情況。

目前，我國藥店的利潤不能支撐執(zhí)業(yè)或?qū)I(yè)藥師薪資也是事實。筆者認為，加拿大的醫(yī)保經(jīng)驗值得借鑒：對于非住院的小毛病，僅報銷醫(yī)生掛號費和檢驗費用，藥費必須全自費。反之，如果病重需住院，在院的所有費用包含藥費均可報銷，甚至包括院內(nèi)的膳食費用。加拿大在店執(zhí)業(yè)藥師需要大學(xué)本科以上學(xué)歷，收入完全是中產(chǎn)階級水平。

綜上所述，第二終端加強軟件建設(shè)，并隨著醫(yī)保結(jié)算許可覆蓋增加，做好和第一終端產(chǎn)品差異化經(jīng)營補缺，增加常見病、多見病所需的普藥，未來增速依然將快于第一終端。數(shù)據(jù)顯示，2016-2018年，第二終端的增長幅度雖然下降，但依然高于第一終端的增長。我國未來不管以何種形式將醫(yī)和藥分開，藥店不賺錢畢竟不符合世界潮流。

第三終端

動力十足

近10年來，第三終端增長最快，明年接近1000億元規(guī)模已沒有大懸念。第三終端以治療常見病、多發(fā)病、慢性病的普藥銷售為主，但發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)、城市和農(nóng)村的差距非常大。這個差距不僅表現(xiàn)在建筑結(jié)構(gòu)良莠和醫(yī)療設(shè)備等硬件方面，還包括醫(yī)護人員的資質(zhì)和培訓(xùn)，如上海的社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷至少大專以上，研究生學(xué)歷也不在少數(shù)。且醫(yī)院的用藥政策監(jiān)管也不盡相同，發(fā)達地區(qū)納入招標采購，不存在監(jiān)管空白點。

目前，部分本土企業(yè)的競爭已經(jīng)滲透第三終端，但存在商業(yè)配送、用藥體量小、遠離中心城市地區(qū)醫(yī)療人員治療理念落后、營銷推廣成本高昂等問題。而發(fā)達地區(qū)的公立基層醫(yī)院，尤其是大城市的基層醫(yī)院經(jīng)過幾年改造升級已經(jīng)徹底改變了原來“平房、板凳、一張報”的落后硬件。

8月13日，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布將在115個城市成立醫(yī)聯(lián)體計劃。上海已先行一步，如上海仁濟醫(yī)院在長三角率先成立跨省醫(yī)聯(lián)體，將仁濟醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)輸出下放到鄰近二三線城市，未來基層醫(yī)院的硬件升級和醫(yī)療技術(shù)的向下充實，這“一升一降”將是醫(yī)療分診的技術(shù)保障。加之，國家合并中央和地方醫(yī)保目錄，縮小了用藥的地域差異，不難看出國家醫(yī)改政策強度和配套力度的統(tǒng)一和落地。

然而，第三終端也不是單純的“藍海”。如果沒有從根本上“以解決基層患者的常見病、多發(fā)病為生產(chǎn)、研發(fā)和營銷的目標”，生產(chǎn)高質(zhì)量并符合第三終端需求特點的藥品，還誤認為第三終端監(jiān)管少，有政策空白點或盲區(qū)，用以前的老套路搞營銷依然是死路一條。

背景

產(chǎn)業(yè)需求基本面長期利好

2019年是我國40年改革開放走向縱深、深耕的新起點。醫(yī)療領(lǐng)域的改革被認為是改革最困難的領(lǐng)域，因此醫(yī)藥市場變化可看作醫(yī)療改革成敗的晴雨表。

40年來，中國醫(yī)藥市場規(guī)模成為世界第二，明年超過2萬億元人民幣的市場規(guī)模已是大概率事件，這里還未計算工業(yè)及原料藥出口2個端口。

從增速看，本世紀的第二個十年，終端市場也幾乎翻了一番，但規(guī)模增速過快，對國家醫(yī)保支出承載是一個嚴峻的挑戰(zhàn)?；仡櫧鼛啄暝鏊?，今年上半年是近10年來最低，幾乎接近我國今年GDP的預(yù)計值。這是國家各項政策管理逐步到位的體現(xiàn)，表達了管理層要使藥物回歸真正臨床治療需求的決心。

分析中國三大終端的市場規(guī)模，要先看市場基本面。人口老齡化、城鎮(zhèn)化、生活快節(jié)奏化、疾病譜呈現(xiàn)慢性病化成為未來醫(yī)療需求的導(dǎo)向。慢性病、腫瘤是威脅我國各層次居民健康的頭號殺手。據(jù)國家人口統(tǒng)計部門的數(shù)據(jù)，我國人口城鎮(zhèn)化已達50%以上，東部發(fā)達地區(qū)更高，已初步形成幾大城市群的趨勢。隨著這“四個化”的擴大，心血管、腫瘤、老年退型性疾病等慢性疾病的比例還在增長。

生活節(jié)奏加快、生活西方化等對年輕人的影響較大，以高血壓為例，2015年18歲以上患病非常多見。腫瘤發(fā)病率盡管和西方國家相比不算太高，但中國人口基數(shù)巨大，絕對數(shù)量是世界第一。

可以預(yù)測，未來老年人口進一步增加、壽命延長，慢性病和腫瘤依然是藥品需求的基本構(gòu)成。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，越來越多的腫瘤會成為帶瘤生存的慢性病。如我國早期乳腺癌的5年生存率在東部發(fā)達地區(qū)已達80%以上。因此，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)需求的基本面將在未來長時間利好，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的生物制藥產(chǎn)業(yè)將成為未來10年我國經(jīng)濟發(fā)展的支柱產(chǎn)業(yè)之一。

從醫(yī)保覆蓋面看，20年前，除城市有工作或有工作退休人口外，非城鎮(zhèn)戶口人群基本沒有醫(yī)保。筆者查閱中國衛(wèi)生年鑒發(fā)現(xiàn)，過去10年，我國完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保的全方位覆蓋，受惠人口達95%以上。近年來，又補充了大病醫(yī)保，基本完成了醫(yī)保人群覆蓋達95%的宏偉目標。從這個意義上講，中國完成了解放后最大的國民健康福利計劃。

點評

三大終端各具亮點

對部分企業(yè)而言，2019年的醫(yī)療市場被戲稱為是過去10年最差的一年，但同時被認為是未來10年最好的一年。

中國是制藥大國，但絕不是制藥強國，從近2萬億元規(guī)模的市場看，中國本地藥企在過去10年還沒有真正意義上的基于公認重大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論突破的一類新藥上市，藥物研發(fā)能力和研發(fā)創(chuàng)新的環(huán)境都不及韓國和日本。仿制藥也才剛開始一致性評價。中國低水平的大量重復(fù)仿制是市場惡性競爭的深層原因，但“以藥補醫(yī)”也許是這一切的根源。

第一終端依然是國家重點控制藥費增長過快的核心終端。國家要把醫(yī)藥增速過快、過度用藥、濫用藥，以此進行利益?zhèn)戎аh(huán)輸送等問題逐步取締。國際制藥巨頭逐步摒棄了在中國實現(xiàn)專利過期藥剩余價值的意圖。全球新藥在中國同步上市是未來外企在中國的生存之道，這也將是第一終端的增長亮點，同時價格談判制度，藥品專利過期后價格回歸仿制品價格是保持第一終端藥費合理增長的關(guān)鍵，而醫(yī)改政策會在更好的落地性、配套性方面加大力度。

第二終端將繼續(xù)分化重組，理性回歸，朝著方便、補缺的方向發(fā)展，市場一定會孕育出更好的服務(wù)和盈利模式下的細分或分化。

第三終端未必是“藍海”，未來競爭將加劇，目前依然存在單體醫(yī)療機構(gòu)體量小、商業(yè)配送難、營銷費用大幾個瓶頸。醫(yī)聯(lián)體將是第三終端基層醫(yī)院快速發(fā)展的方向。