醫(yī)改新政洪流中，處方外流牽動著醫(yī)藥行業(yè)每個人的心。

在“ 藥品零加成”、“力爭藥占比不超過30%”、“醫(yī)保支付體系改革”等密集的醫(yī)藥政策作用下，公立醫(yī)院在現(xiàn)行壓力中對于處方外流的態(tài)度已從緊捂不放向樂見其成悄然改變。

“4+7”帶量采購后，藥品利潤被進(jìn)一步壓縮的藥企們紛紛布局零售端，零售連鎖藥店作為處方外流的承接者，對醫(yī)院的處方外流更是翹首以盼。

那么，醫(yī)院處方到底能否流出？如果未來真的實現(xiàn)處方外流，這片藍(lán)海的規(guī)?？臻g到底有多大？處方外流難解之處為何，破局之路又在何方？

公立醫(yī)院的現(xiàn)行壓力

公立醫(yī)院在國家層面的醫(yī)藥綜合改革中面臨著多重壓力，首先就是從2012年開始大范圍鋪開的“藥品零加成”政策。一位三甲醫(yī)院院長告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，此前醫(yī)院都會在院內(nèi)藥品上加價15%左右，這部分收益也是院內(nèi)藥學(xué)部的人員、管理經(jīng)費(fèi)。但“藥品零加成”政策要求醫(yī)院取消藥品加成，除部分中藥外，院內(nèi)所有的藥都要做到進(jìn)價與售價一致。“我們醫(yī)院藥學(xué)部200多人，養(yǎng)活這部分人每年需要兩、三千萬的人員經(jīng)費(fèi)，取消藥品加成后醫(yī)院壓力真的很大。”該院長表示。

取消藥品加成后醫(yī)院藥房變成了醫(yī)院在整個運(yùn)行中的負(fù)擔(dān)，有醫(yī)院為緩解這一壓力而選擇了將藥房托管給藥企，但萬泉表示，藥房托管沒有改變醫(yī)院的運(yùn)行模式，只是把藥品的運(yùn)行成本做了轉(zhuǎn)移。藥房托管行為實質(zhì)上是將此前藥品加成的費(fèi)用以另外一種形式合法化，沒有真正的切斷醫(yī)院和醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。因而在2018年11月26日，衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，該《意見》叫停了藥房托管模式，表示要堅持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房。

除此之外，醫(yī)院還有“藥占比考核”這一座大山壓在肩上。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥，在2015年，國家就發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，其中明確提出，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。即病人到院看病的過程中，買藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例不得超過30%

但從公開數(shù)據(jù)來看， 2017年全國平均藥占比仍占34%， 有超千家醫(yī)院的藥占比仍在45%以上。在改革的推進(jìn)過程中，有些地方醫(yī)院為了硬性完成指標(biāo)，出現(xiàn)了醫(yī)生不開“高價藥”；有些醫(yī)院在實際帳目操作中將藥品收入計入其他收入的情況。

“藥占比”考核指標(biāo)相對來說較為粗放，也導(dǎo)致了實際推進(jìn)中種種問題，在2019年1月，國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示合理用藥的相關(guān)指標(biāo)取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核。但在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，萬全在會上表示，2015年公立醫(yī)院又被套上醫(yī)藥費(fèi)用增速不超過10%“緊箍咒”。有醫(yī)院內(nèi)部人員對經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)表示，盡管國家在考核三級公立醫(yī)院考核時已經(jīng)取消了藥占比指標(biāo)，但在醫(yī)院內(nèi)部仍在施行。

在醫(yī)藥綜合改革中還有對于醫(yī)保支付方式的改革，包括總額預(yù)付和DRGs付費(fèi)兩種方式。絕大部分地方現(xiàn)在在醫(yī)保支付的時候都是總額預(yù)付，意味著醫(yī)院在接受醫(yī)保病人的過程中基本每年都會有超總額的部分，會長期掛帳和占用醫(yī)院的資金。“從2016年、2017年開始公立醫(yī)院出現(xiàn)收支虧損，2016年大概是四分之一的醫(yī)院出現(xiàn)了收支為負(fù)，到2017年超過30%的醫(yī)院出現(xiàn)了收支為負(fù)，這給我們整個的醫(yī)院運(yùn)行都帶來了很大的挑戰(zhàn)。”萬泉表示。

總額預(yù)付的方式帶來的是公立醫(yī)院收支虧損的風(fēng)險，DRGs付費(fèi)便成為了醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。國家醫(yī)保局于2018年12月20日發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，表示高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作。

DRGs付費(fèi)是根據(jù)病種將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價打包支付的一種付費(fèi)方式。DRGs付費(fèi)也意味著藥開多了會影響醫(yī)生和醫(yī)院的收入，以“無合并癥的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付標(biāo)準(zhǔn)為8911元。如果病人住院實際費(fèi)用為8000元，則起付線和個人負(fù)擔(dān)比例均按8000元計算，其余的911元由醫(yī)保支付給醫(yī)院，作為醫(yī)院的“盈余”。如果花費(fèi)為10000元，則按8911元計算，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，相當(dāng)于“虧損”1089元。

浙江也成了國內(nèi)首個在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份。2019年7月18日，浙江省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》，計劃全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革：對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費(fèi)。

取消藥品加成帶來的藥占比下降是一過性的，對于醫(yī)院來說合理用藥、加強(qiáng)成本控制與管理才是應(yīng)對之法，而醫(yī)院對于處方外流的態(tài)度也在悄然發(fā)生變化。萬泉表示，“這些年的改革使醫(yī)院的態(tài)度發(fā)生了翻天覆地的變化，以前很嚴(yán)苛，現(xiàn)在從醫(yī)院的管理角度來講，從處方上變的很開放，從評價的指標(biāo)和運(yùn)行來說起不到很大的作用，處方外流不會給醫(yī)院帶來很大的損失。在目前的背景下，處方外流已經(jīng)是大勢所趨。”

2500億元的處方外流市場

在會上，萬泉通過拆解公立醫(yī)院藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)，推斷醫(yī)院處方外流理論規(guī)?？蛇_(dá)2500億元。

官方數(shù)據(jù)顯示，2017年全國公立醫(yī)院藥品收入為7577億元，其中門診藥品收入為3195億元，住院藥品收入為4382億元。但住院藥品、急性傳染病、圍產(chǎn)期疾病（婦女在懷孕28 周到產(chǎn)后一周內(nèi)所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥）、急救藥品和門診需要注射、輸液的藥品難以流出，這部分藥品可能轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是不可能全部流轉(zhuǎn)到零售藥店。對此，萬泉表示，按照2017年公立醫(yī)院藥品費(fèi)用規(guī)模推算，理論上公立醫(yī)院可流出的藥品費(fèi)用的最大規(guī)模約為2400-2800億元。

幾乎所有的藥企都在緊盯著處方外流的千億市場，除此之外，商業(yè)保險公司也進(jìn)入到這片藍(lán)海的角逐之中。

此前因為“4+7”帶量采購政策，部分藥企的利潤已被大幅壓縮。2018年，醫(yī)保局遴選試點(diǎn)品種，在全國11地的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行25個藥品集中、帶量采購。與中選的25個藥品與試點(diǎn)城市2017年相同藥品的最低采購價相比，中標(biāo)藥平均降價52%，最高降幅高達(dá)96%。2019年6月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年工作總結(jié)》，表示按照擬中選結(jié)果測算，預(yù)計11個城市對應(yīng)品種的藥品采購費(fèi)用從77億元下降到19億元，費(fèi)用下降75.3%。受帶量采購政策影響，全國其他非試點(diǎn)區(qū)域也紛紛效仿出臺集中采購政策

“4+7”帶量采購后，外資原研藥企尤為焦慮，中標(biāo)仿制藥的價格大幅下降，多省市公立醫(yī)院要求醫(yī)生開藥首選中標(biāo)仿制藥，院內(nèi)原研藥規(guī)模大幅度萎縮。如正大天晴和成都倍特的恩替卡韋和替諾福韋中標(biāo)后，中美施貴寶的博路定（恩替韋卡片商品名）和葛蘭素史克的韋瑞德（替諾福韋片商品名）已陸續(xù)在各大三甲醫(yī)院中難覓蹤影。

在西普會上，來自阿斯利康、諾華制藥等外資藥企的高管無一例外提到了公司將加大對于零售端的布局。諾華制藥（中國）新成立的零售團(tuán)隊負(fù)責(zé)人王軍星就在會上表示，帶量采購使得更多的仿制藥走進(jìn)了醫(yī)院，許多原研藥之前在零售占據(jù)份額較低，但零售藥房開放的更大領(lǐng)域和患者需求，給原研藥帶來了巨大的市場機(jī)遇。

布局零售藥店還有創(chuàng)新藥企業(yè)，如近期大熱的PD-1/ PD-L1單抗藥物并沒有進(jìn)入醫(yī)保，因售價較高也難進(jìn)醫(yī)院銷售，所以這類企業(yè)會選擇布局可直接面向患者為其提供更有價值的專業(yè)服務(wù)的DTP藥房。有保險公司人士告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，因新特藥的儲存要求較高，醫(yī)院并不能滿足此類藥品的儲存條件，所以該保險公司也選擇了與上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥等擁有DTP藥房的9家藥企合作，保障其“特藥險”包含抗癌藥的藥品供應(yīng)。

艾昆緯咨詢數(shù)據(jù)顯示，零售藥店處方藥銷售增速大于醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2018年零售處方藥銷售規(guī)模突破1300億元，占零售藥品銷售近50%，同比增長6.9%。來自老百姓大藥房的高管就在西普會上表示，現(xiàn)如今老百姓大藥房處方藥的銷售占比超過了50%，已屬非常高的比例，而處方外流無疑會為藥品零售企業(yè)帶來更大的市場空間。

處方外流問題難解

2018年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)醫(yī)師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。旨在探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實時共享、促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展。

雖然已有現(xiàn)行政策強(qiáng)調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+”，強(qiáng)調(diào)電子處方的流轉(zhuǎn)，但騰訊醫(yī)療資訊產(chǎn)品中心總監(jiān)劉運(yùn)霆仍在會上表示，“處方本身是處于供不應(yīng)求，還是沒有足夠的有效的高質(zhì)量的處方能夠真正從體系內(nèi)流出來。”

萬泉也表示，醫(yī)生對于處方外流的態(tài)度并不像醫(yī)院那么明確。“如果在醫(yī)生在診療的過程中，在處方和藥品供應(yīng)之間，仍然有一些利益鏈條的話，對醫(yī)生來講他肯定不會那么積極。”

除此之外，零售藥店能不能接得住從醫(yī)院流出的處方呢？2019年的“3·15”晚會曝光了醫(yī)藥行業(yè)“掛證”的問題，國家藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，2017年全國零售藥店的數(shù)量已經(jīng)超過45萬家。截至2018年底，全國通過執(zhí)業(yè)藥師資格考試的總?cè)藬?shù)累計達(dá)到103萬人，其中注冊于社會藥房的執(zhí)業(yè)藥師41.8萬人，但距離每家藥店至少配備兩名執(zhí)業(yè)藥師的要求，仍有較大缺口。DTP藥房也對執(zhí)業(yè)藥師提出了更高的要求，拜耳醫(yī)藥的全國零售管理總監(jiān)張靖川表示，零售藥店需要有一套專業(yè)的藥師服務(wù)體系，零售藥店培養(yǎng)的藥師的教育、實踐進(jìn)修也是需要考慮的因素。

而更重要的問題是，患者是否愿意為處方外流買單？“流出來的藥品費(fèi)用的支付渠道是什么，不能夠增加已有的渠道，不能增加醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，也不能增加老百姓個人的負(fù)擔(dān)，如果沒有考慮清楚，改革將不可持續(xù)。”萬泉在談及處方外流所面臨的挑戰(zhàn)時如是表示。