國(guó)家醫(yī)保局首批試點(diǎn)的4+7藥品集中帶量采購(gòu)已經(jīng)在11個(gè)城市全面進(jìn)入實(shí)施階段。輿論上，這一讓全行業(yè)陷入焦慮的政策持續(xù)發(fā)酵，“4+7”走向何方、第二輪采購(gòu)何時(shí)進(jìn)行、會(huì)否降價(jià)更為猛烈等林林總總的觀點(diǎn)見諸網(wǎng)上。筆者以為，這個(gè)階段對(duì)“4+7”的理智性、邏輯性思考和判斷還太少，多是“聽風(fēng)就是雨”的主觀臆測(cè)。

摸政策脈絡(luò)，探未來航向

業(yè)界清晰地看到，自去年機(jī)構(gòu)改革以來，新成立的醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門展現(xiàn)出嶄新的工作風(fēng)貌，政策出臺(tái)更加務(wù)實(shí)、有效、可操作。如“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)了88%的進(jìn)口替代、96%的最高價(jià)格降幅，低于同類產(chǎn)品國(guó)際供貨價(jià)格的25%，效果明顯。過去20年來，藥品集中采購(gòu)探索中沒有解決的“專利懸崖”問題，此次終于利劍出鞘，不能不說是“4+7”的巨大成績(jī)，應(yīng)受到有識(shí)之士的點(diǎn)贊。今年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（下稱2號(hào)文） ，更是引領(lǐng)我國(guó)藥品集中采購(gòu)進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段（如圖所示）。

我國(guó)藥品集中采購(gòu)規(guī)制的五個(gè)階段

2號(hào)文指出，“按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，在總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大集中采購(gòu)的覆蓋范圍，引導(dǎo)社會(huì)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定預(yù)期”?？梢?，此次政策規(guī)制與之前集中采購(gòu)制度的最大不同在于國(guó)家組織，意味著新一輪藥品集中采購(gòu)“管理升級(jí)、要求更高、規(guī)模更大、標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一、約束性更強(qiáng)”。從近期各地試點(diǎn)落地的執(zhí)行情況看，基本運(yùn)行平穩(wěn)，社會(huì)反響較好，雖然“27.31%的采購(gòu)?fù)瓿陕?rdquo;不能完全反映出臨床中選產(chǎn)品的替代效果，但中選產(chǎn)品低價(jià)格的引導(dǎo)作用已充分顯現(xiàn)。近期媒體報(bào)道的“試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店存在巨大價(jià)格差異，患者蜂擁到醫(yī)院買藥”的現(xiàn)象正說明了這一效果。

此外，2019年4月召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)、完善集中采購(gòu)制度，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開；隨后幾天，在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫表示將繼續(xù)抓好試點(diǎn)工作的組織實(shí)施，及時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)的評(píng)估、總結(jié)，指導(dǎo)完善試點(diǎn)政策；根據(jù)試點(diǎn)評(píng)估結(jié)果，完善集中招標(biāo)采購(gòu)的政策和制度，研究部署擴(kuò)大試點(diǎn)工作?？梢?，“完善政策、擴(kuò)大試點(diǎn)、全面推開”成為現(xiàn)階段國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的主要目標(biāo)。

預(yù)判未來，將延續(xù)“國(guó)家擬定基本政策、范圍和要求，組織試點(diǎn)地區(qū)形成聯(lián)盟，以聯(lián)盟地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購(gòu)主體，跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)”的思路，操作細(xì)節(jié)上有可能進(jìn)行部分調(diào)整；第二、三批帶量采購(gòu)的進(jìn)行不是懸念，只是早晚的事，“4+7”也極有可能進(jìn)化為“4+N”的方式，范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

掃存在問題，理六大關(guān)系

從政策觀察的角度看，近20年來藥品集中采購(gòu)?fù)怀龃嬖谝恍?ldquo;怪現(xiàn)象”，比如標(biāo)的總是摸不清、評(píng)標(biāo)過程難透明、中標(biāo)產(chǎn)品不使用、招標(biāo)成為降價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)升、藥品限價(jià)少依據(jù)、專家評(píng)議偏主觀、醫(yī)院二次砍價(jià)格、國(guó)企外企兩重天等，這些問題是否可以有效克服，是未來“4+7”最重要的關(guān)注點(diǎn)。從此次試點(diǎn)效果看，上述問題得到了很大改善（如公開采購(gòu)數(shù)量、量?jī)r(jià)掛鉤、企業(yè)自主報(bào)價(jià)、保證用量、明確履約合同、提前支付貨款、不允許二次議價(jià)、國(guó)產(chǎn)替代明顯等），當(dāng)然，還有一些問題待進(jìn)一步研究。

1.集中采購(gòu)與醫(yī)保支付的關(guān)系。實(shí)踐證明，醫(yī)保支付價(jià)格才是藥品市場(chǎng)和臨床使用的真引導(dǎo)。隨著醫(yī)保改革的進(jìn)一步推進(jìn)，未來醫(yī)保支付價(jià)格的影響將更大。集中采購(gòu)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為價(jià)格的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，功能的轉(zhuǎn)化帶來形式的變化，醫(yī)保和集中采購(gòu)如何定位，二者之間如何科學(xué)銜接和相互促進(jìn)，將考驗(yàn)政策制定者的智慧。

2.單一貨源中選與獨(dú)家配送的問題。“4+7”試點(diǎn)中，以量換價(jià)，獨(dú)家中選，享受11城市60%～70%的市場(chǎng)，對(duì)降低價(jià)格起到了巨大指引，收效明顯。同時(shí)也暴露出一些問題，主要體現(xiàn)在一家產(chǎn)品可否真正滿足更大范圍的藥品供應(yīng)，而不是廠家承諾的理論上可以滿足？是否有斷供風(fēng)險(xiǎn)，一旦中選產(chǎn)品斷供，后補(bǔ)廠家能否有能力及時(shí)自覺地補(bǔ)位？長(zhǎng)期獨(dú)家享受產(chǎn)品和配送市場(chǎng)，缺少競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)否形成新的壟斷，日后價(jià)格不降反升……這些問題都需思索。

過去的實(shí)踐常常讓業(yè)界感受到“灰犀牛”的真實(shí)存在，一些擔(dān)憂已被屢次證明一定會(huì)出現(xiàn)。未來的政策發(fā)展中，一定會(huì)審慎應(yīng)對(duì)這些問題。

3.一次性和長(zhǎng)效機(jī)制的問題。審視發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的藥品采購(gòu)機(jī)制，多為市場(chǎng)機(jī)制形成交易價(jià)格、價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)保支付機(jī)制作為引導(dǎo)、采購(gòu)主體有充分的降價(jià)動(dòng)力和意愿、強(qiáng)大的信息管理系統(tǒng)支撐等，這種機(jī)制是長(zhǎng)效的，既可保障醫(yī)?；鸢踩?，也能滿足臨床所需。如果以此對(duì)標(biāo)研究，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)“4+7”帶量采購(gòu)在目標(biāo)、方法、手段、時(shí)效等方面還略顯粗糙，應(yīng)從系統(tǒng)性、科學(xué)性、穩(wěn)定性、長(zhǎng)期性等方面著手改善。

4.中選產(chǎn)品價(jià)格如何做到區(qū)域平衡。“4+7”進(jìn)入實(shí)施階段后，暴露的最大問題是區(qū)域價(jià)格不平衡，甚至出現(xiàn)相差20余倍的現(xiàn)象發(fā)生。集中采購(gòu)政策本來就是兼顧百姓利益而制定的，針對(duì)此，部分地方采用價(jià)格聯(lián)動(dòng)的方法，不過是揚(yáng)湯沸止。只有從機(jī)制上改變，才是加速“4+N”的最大驅(qū)動(dòng)力。

5.持續(xù)重視短缺藥品。市場(chǎng)本質(zhì)上都是趨利的，不能一提到趨利就認(rèn)為不對(duì)，而政策的作用就是做好引導(dǎo)，好的政策可以激發(fā)行業(yè)活力，向著健康方向發(fā)展。筆者留意到，近期部分地區(qū)又出現(xiàn)了藥品短缺現(xiàn)象，并且各省都采取了不同的措施和方法，分析藥品短缺的原因，可謂多種多樣，但有一條最為關(guān)鍵，如果生產(chǎn)的藥品無利可圖，必然短缺。“4+7”實(shí)施中，政策制定層面對(duì)此需要有更多考量。

6.如何保持企業(yè)參與一致性評(píng)價(jià)的積極性。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕8號(hào)）時(shí)已明確，鼓勵(lì)優(yōu)秀企業(yè)率先完成一致性評(píng)價(jià)，獲取市場(chǎng)先機(jī)和政策紅利，實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代。生產(chǎn)企業(yè)受到巨大鼓舞，各級(jí)政府為支持當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也出臺(tái)了通過一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品給予政府資金和政策支持的系列措施，不少企業(yè)期望通過一致性評(píng)價(jià)后，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品和原研一樣的價(jià)格，獲取更多利潤(rùn)。“4+7”后，一些企業(yè)的過評(píng)積極性受到影響。筆者以為，認(rèn)識(shí)問題的角度決定了企業(yè)人的心態(tài)，企業(yè)發(fā)展的積極性需要政策引導(dǎo)，政府也一定會(huì)給優(yōu)秀的企業(yè)提供更多的舞臺(tái)和空間，但是，企業(yè)自我的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力才是積極性的基礎(chǔ)。正如谷歌高層所言：“如果有一艘飛船，不要問座位號(hào)是什么，先上去再說。”一致性評(píng)價(jià)這個(gè)階段之于醫(yī)藥企業(yè)而言，就是這樣一艘飛船。