隨著國家深化醫(yī)改工作的推進(jìn)，分級診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結(jié)合醫(yī)改內(nèi)在邏輯脈絡(luò)不難推斷，控費(fèi)是目的，支付方式改革是核心，而DRGs付費(fèi)則是方法論，其目的是控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)價值回歸。

積極推動DRGs付費(fèi)方式的試點(diǎn)改革是醫(yī)改道路上又一利刃。實(shí)施DRGs付費(fèi)改革是一個持續(xù)的改進(jìn)和動態(tài)的完善過程，道阻且長又充滿挑戰(zhàn)。DRGs付費(fèi)這種精細(xì)化的醫(yī)保支付方式，在不久的將來會從根本上改變醫(yī)生用藥的考量因素，未來藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也成為企業(yè)的著力點(diǎn)。

DRGs國家試點(diǎn)申報啟動 大勢看好

日前，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》。《通知》指出，決定加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。

DRGs付費(fèi)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs被稱為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥，以及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成500—600個診斷相關(guān)組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。

事實(shí)上，雖然剛剛開始申報國家試點(diǎn)，但早在2017年，原國家衛(wèi)計委就有宣布廣東省深圳市（9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市（4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、福建省三明市（21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)），以及福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院同步開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。

對于這些單位試點(diǎn)的具體情況，資深醫(yī)藥行業(yè)專家劉明睿表示，其對深圳DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的推進(jìn)較為熟知。深圳在一年多的準(zhǔn)備時間里，雖然推進(jìn)過程相當(dāng)艱難和具有挑戰(zhàn)，但當(dāng)下已基本就緒，并且在法律法規(guī)、技術(shù)上都做了相關(guān)安排和準(zhǔn)備。預(yù)計2019年深圳9家三甲醫(yī)院將進(jìn)行DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，這9家三甲醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)深圳的半壁江山。

按照原衛(wèi)計委的部署，到2018年，率先試點(diǎn)的37家醫(yī)院將得到初步評價，計劃在2019年將DRGs付費(fèi)推動到50個城市，并在2020年增加到100個?，F(xiàn)在，官方的試點(diǎn)評價并未出爐。

對此，本報特約觀察家、鼎臣醫(yī)藥咨詢創(chuàng)始人史立臣認(rèn)為，中國的政策基本上都是先做試點(diǎn)，然后在試點(diǎn)的過程中摸索出整個醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，或者說在試點(diǎn)的過程中以防出現(xiàn)哪些問題能及時解決。劉明睿則表示，根據(jù)國內(nèi)DRGs付費(fèi)領(lǐng)域資深專家劉芷辰博士的觀點(diǎn)，DRGs付費(fèi)從籌備、試點(diǎn)到大規(guī)模的推廣需要一個過程，不會一蹴而就。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，以德國為例，從開始準(zhǔn)備到全面實(shí)施，歷時10年以上。由此不難得出，官方的試點(diǎn)評價出爐還需一個過程。

從國際上來看，DGRs付費(fèi)是通過按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，起到激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，逼迫醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本、縮短患者住院周期，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，對醫(yī)保費(fèi)用的支出能起到有效的控制作用。在醫(yī)療費(fèi)用高居不下的當(dāng)下，既要保證提供有質(zhì)量的服務(wù)，又要對醫(yī)保資金進(jìn)行合理及精細(xì)化的使用，國家醫(yī)保局啟動DGRs付費(fèi)國家試點(diǎn)有其現(xiàn)實(shí)意義。

不難發(fā)現(xiàn)，與2017年指定試點(diǎn)城市相比，此次國家醫(yī)保局要求各省份自行推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市頗有不同。另外，《通知》還明確指出，試點(diǎn)城市所需具備五大條件：一是試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與DRGs付費(fèi)方式改革意愿或已開展按DRGs付費(fèi)工作；醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。二是試點(diǎn)城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運(yùn)維能力，支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動性，并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。四是試點(diǎn)城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門，以及區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。五是試點(diǎn)城市醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。

劉明睿認(rèn)為，國家醫(yī)保局要求地方推薦試點(diǎn)城市，是避免一刀切，讓各省份充分考慮到不同地市組織實(shí)施試點(diǎn)的難度，有利于今后試點(diǎn)的開展。以深圳南山區(qū)人民醫(yī)院為例，它是深圳最先試點(diǎn)的醫(yī)院，在DRGs付費(fèi)試點(diǎn)期間，僅數(shù)據(jù)方面，該院就組織了信息、病案、質(zhì)控、物價、醫(yī)保等多個部門，協(xié)同應(yīng)用軟件公司開展了長達(dá)數(shù)月的聯(lián)合攻關(guān)，先后完成了基于C-DRG的病案首頁增補(bǔ)、地區(qū)術(shù)語集比對、信息系統(tǒng)改造、歷史數(shù)據(jù)補(bǔ)全等關(guān)鍵性工作，并于2017年12月30日率先將近三年的15萬份病案的多達(dá)4000萬條數(shù)據(jù)傳送至廣東省C-DRG數(shù)據(jù)中心。由此可以看出DRGs付費(fèi)的復(fù)雜程度。另外，對于試點(diǎn)城市所需具備的五大條件，在劉明睿看來，沿海發(fā)達(dá)省份及城市入圍DRGs付費(fèi)試點(diǎn)將有更多的先決條件。

DRGs付費(fèi)對醫(yī)院與藥企影響幾何？

眾所周知，DRGs付費(fèi)不同于以往的付費(fèi)方式，它是將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價打包支付的一種付費(fèi)方式，是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)的支付方式，也是世界上公認(rèn)的最有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方法。在DRGs付費(fèi)模式之下，無論醫(yī)院還是藥企，現(xiàn)有格局和商業(yè)模式都將重構(gòu)。

對于醫(yī)院而言，劉明睿認(rèn)為，從執(zhí)行力度上分析，如果DRGs付費(fèi)開始實(shí)施，醫(yī)保局作為支付方購買醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，按照國際慣例，其必定會通過專門的法規(guī)來保障這個過程的順利執(zhí)行，因此對于醫(yī)院來說，這是一種強(qiáng)制的行為，有較強(qiáng)的約束力。從醫(yī)院的利益上分析，DRGs付費(fèi)是通過將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原來按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式變成按病組打包付費(fèi)，總額打包后，大處方、大檢查、濫用耗材這些都成為醫(yī)院的成本，而不是醫(yī)院的利潤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入模式發(fā)生了根本性變化。因此，此舉也容易促使醫(yī)院管理模式的深刻變革。據(jù)深圳南山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科主任朱歲松介紹，DRGs付費(fèi)按組打包，患者在確定病情和診療方法的同時也清楚了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)無端增加收費(fèi)的可能，在醫(yī)保費(fèi)用總額可控的同時，患者自付部分的費(fèi)用也減少了，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

顯然，DRGs付費(fèi)這種精細(xì)化的醫(yī)保支付方式，不僅能改變醫(yī)生用藥的考量因素，未來藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也將成為企業(yè)的著力點(diǎn)。史立臣就表示，國家此舉，對于企業(yè)影響之大，企業(yè)現(xiàn)有產(chǎn)品和正在研發(fā)的產(chǎn)品，都必須按照臨床路徑去走。若不按照臨床路徑走，那產(chǎn)品在未來分組里面將占不到優(yōu)勢。同時，不按照臨床路徑走的藥品，醫(yī)生不用，藥品的銷量也就無法保證。

劉明睿也認(rèn)為，DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)開啟后，藥企確實(shí)會面臨重重挑戰(zhàn)。首先，DRGs付費(fèi)的實(shí)施會讓醫(yī)院的“藥占比”進(jìn)一步降低；其次，一些價格較高的藥品將面臨被價格較低的同類產(chǎn)品替代的風(fēng)險；最后，以往一些輔助用藥將加速退出“神壇”。

他還進(jìn)一步補(bǔ)充道，當(dāng)然，對于藥企而言，危與機(jī)往往是并存的。對國內(nèi)眾多的仿制藥企業(yè)來說，這恰恰是一個非常好的機(jī)會。他表示，國外的一項(xiàng)研究報告顯示，法國在實(shí)施DRGs付費(fèi)前的1998至2001年期間，專利到期后醫(yī)院仍然習(xí)慣性選用原研廠商的產(chǎn)品，仿制藥處方量不及20%，但是在實(shí)施DRGs付費(fèi)的2006至2009年期間，仿制藥在醫(yī)院的處方量比重迅速躍升至60%以上。我國出臺的仿制藥一致性評價政策，更是增強(qiáng)臨床醫(yī)生對國產(chǎn)藥的信心、促使醫(yī)生用藥習(xí)慣發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的一副良藥。因此，在未來DRGs付費(fèi)實(shí)施的幾年，企業(yè)如果能抓住機(jī)會，把一些臨床療效確切且成本控制到位的藥品通過仿制藥一致性評價，將有廣闊的發(fā)展空間。

“第一，補(bǔ)缺現(xiàn)有產(chǎn)品，哪些產(chǎn)品能進(jìn)、哪些進(jìn)不了臨床路徑，必須分類處理，讓產(chǎn)品進(jìn)入臨床路徑，獲得醫(yī)生認(rèn)可，成為治療性藥品。第二，搭建一個穩(wěn)妥的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。未來企業(yè)不管是研發(fā)、并購，還是合作，都要搭建一個穩(wěn)妥的產(chǎn)品架構(gòu)，這個產(chǎn)品架構(gòu)與未來診療分級必須是一致的。未來藥企研發(fā)產(chǎn)品一定要順應(yīng)國家政策，不能蒙著頭去研發(fā)，否則最后導(dǎo)致所研發(fā)的產(chǎn)品進(jìn)不了分組，沒有意義。”史立臣最后說道。