一年召開2701場(chǎng)學(xué)術(shù)推廣會(huì)議、半年支出超過(guò)20億的營(yíng)銷費(fèi)用……醫(yī)藥行業(yè)這些驚人數(shù)據(jù)，正在把隱藏在藥價(jià)虛高背后的利益鏈條呈于企業(yè)財(cái)報(bào)之上。做了近三十年醫(yī)藥代理的陸達(dá)告訴南方周末記者，“現(xiàn)在的藥品回扣，大多以藥企向CSO（合同銷售組織）公司支付傭金的形式返錢。”

近年來(lái)，國(guó)家大刀砍向虛高藥價(jià)，其中尤以“兩票制”引發(fā)藥品流通領(lǐng)域巨震。這場(chǎng)試圖改變藥品“帶金銷售”模式的改革，在一些業(yè)界人士包括醫(yī)藥代表看來(lái)，似乎效果待考。

在陸達(dá)和其他一些業(yè)界人士看來(lái)，兩票制實(shí)施后，名義上藥品代理商層層加價(jià)的空間被取締，但實(shí)際上終端藥價(jià)并沒(méi)降，相反藥企銷售費(fèi)用畸增。

令各方專家頭疼的困境是，醫(yī)藥流通利益鏈條錯(cuò)綜復(fù)雜，在兩票制、零加價(jià)之后，改革仍待繼續(xù)。

“灰色利益”見光

在已經(jīng)披露2018年中報(bào)的上市制藥企業(yè)中，至少有復(fù)星醫(yī)藥、步長(zhǎng)制藥、恒瑞醫(yī)藥等8家銷售費(fèi)用超過(guò)20億元；譽(yù)衡制藥、現(xiàn)代制藥、科倫制藥等6家銷售費(fèi)用同比增長(zhǎng)超過(guò)100%。

2018年9月5日，大理藥業(yè)股份有限公司在回復(fù)上交所關(guān)于公司銷售費(fèi)用大幅增加的詢問(wèn)時(shí)表示：公司2018年上半年銷售費(fèi)用大幅增加主要系兩票制實(shí)施后銷售費(fèi)用由代理商轉(zhuǎn)移至公司自身所致。

2017年初，兩票制在全國(guó)鋪開試點(diǎn)。這項(xiàng)旨在降低虛高藥價(jià)的改革，引發(fā)了藥品流通領(lǐng)域巨震。所謂兩票制，指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票。除少數(shù)偏遠(yuǎn)地區(qū)外，流通環(huán)節(jié)最多只能開兩次發(fā)票。

兩票制之前，層層開票是行業(yè)慣例，這一手法目的在于，返給醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的回扣是開不出發(fā)票的灰色交易，這部分現(xiàn)金就得從層層開票中“洗”出來(lái)。

陸達(dá)告訴南方周末記者，一些藥品代理商的任務(wù)是，找到有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的開票公司，開出藥品層層流通的加價(jià)發(fā)票。

而兩票制之后，陸達(dá)說(shuō)，“代理商在中間抽成并加價(jià)開票的環(huán)節(jié)沒(méi)有了，但藥品中標(biāo)價(jià)格是規(guī)定死的，該給醫(yī)生的回扣也省不了。”他舉例稱，一種100元的藥品，他以兩三折的底價(jià)從藥企拿貨，層層加價(jià)到92元后賣給醫(yī)藥商業(yè)公司，這些將藥品售往醫(yī)院的商業(yè)公司再加8個(gè)點(diǎn)，100元賣給醫(yī)院。而如今，藥企只能以92元的價(jià)格開票直接賣給商業(yè)公司。

“這部分費(fèi)用并沒(méi)有消失，只是發(fā)生了轉(zhuǎn)移，由原來(lái)的流通環(huán)節(jié)支付變成了藥企支付。”北京鼎臣醫(yī)藥咨詢公司創(chuàng)始人史立臣說(shuō)。有大型藥企負(fù)責(zé)人向南方周末記者表示，兩票制實(shí)施后，“底價(jià)轉(zhuǎn)高開”是藥企通行做法。但也不可否認(rèn)，一些藥企因職工薪酬上升、新藥推廣等因素，也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)銷費(fèi)用大幅增加。

陸達(dá)告訴南方周末記者，實(shí)際與醫(yī)護(hù)人員接洽或交易，還是要通過(guò)掌握人脈資源的代理商來(lái)完成。而兩票制以后，他們要想從藥企提取銷售費(fèi)用，必須提供學(xué)術(shù)營(yíng)銷費(fèi)、終端推廣費(fèi)等合法的沖賬發(fā)票。“藥企銷售費(fèi)用過(guò)高也不行，會(huì)引來(lái)監(jiān)管部門注意，我們開了票，他們也得慢慢回款。”陸達(dá)說(shuō)。

有國(guó)內(nèi)大型藥企負(fù)責(zé)人對(duì)南方周末記者表示，當(dāng)前企業(yè)正面對(duì)著巨大的財(cái)務(wù)處理壓力，不是沒(méi)有錢，而是操心怎么把錢“返回去”。

據(jù)媒體2018年4月報(bào)道，海南中和藥業(yè)股份有限公司IPO被否，發(fā)審委對(duì)其存在的銷售費(fèi)用率較高、業(yè)務(wù)推廣費(fèi)占比較高等問(wèn)題提出詢問(wèn)。媒體查詢年報(bào)發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)2015-2017年學(xué)術(shù)會(huì)議次數(shù)分別為340次、1117次、2701次，這意味著2017年平均每天開7次以上會(huì)議。

一旦企業(yè)的銷售費(fèi)用畸高，背后隱藏的“灰色利益”也就見了光。福建省三明市醫(yī)改辦副主任、市食藥監(jiān)局副局長(zhǎng)陳春平在接受南方周末記者采訪時(shí)表示，“現(xiàn)在有一些企業(yè)銷售費(fèi)用占到營(yíng)業(yè)收入的80%，這與我們實(shí)施兩票制肯定是有關(guān)系的。有一些（回扣）轉(zhuǎn)為高開傭金制，生產(chǎn)企業(yè)會(huì)產(chǎn)生額外的利潤(rùn)，這部分利潤(rùn)必須由各種費(fèi)用開具合法票據(jù)沖抵，否則企業(yè)以利潤(rùn)形式體現(xiàn)，要繳納相關(guān)稅金，企業(yè)受不了。”

陳春平說(shuō)，“兩票制要切斷整個(gè)藥品流通的利益鏈條，倒逼企業(yè)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的帶金銷售模式。地方稅務(wù)部門也要定期深入藥品配送企業(yè)對(duì)稅票進(jìn)行核查，防止過(guò)票、偷稅、洗錢。”

CSO是救命稻草？

“過(guò)票”時(shí)代終結(jié)，大批僅以開票為業(yè)的“醫(yī)藥公司”倒閉了。但陸達(dá)的醫(yī)藥代理生意依然在進(jìn)行。為解決票據(jù)問(wèn)題，他又辦了個(gè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照——以咨詢公司的名義。

陸達(dá)記不住CSO（contract sales organization）的名稱，這個(gè)在業(yè)內(nèi)刷屏的名詞可譯為合同銷售組織或者銷售外包。兩票制實(shí)施后，很多國(guó)內(nèi)企業(yè)將CSO性質(zhì)的科技公司、咨詢公司看作“救命稻草”。

據(jù)業(yè)界一些研究機(jī)構(gòu)披露，截至2018年1月，全國(guó)注冊(cè)醫(yī)藥CSO類型的企業(yè)共有14萬(wàn)余家，而其中有35%是在2017年內(nèi)注冊(cè)的。

南方周末記者查詢發(fā)現(xiàn)，2017年下半年開始，有不少商業(yè)培訓(xùn)以“兩票制政策下，幫助企業(yè)完美布局CSO合規(guī)落地”為噱頭，號(hào)稱邀請(qǐng)政策專家、會(huì)計(jì)師、財(cái)稅專家、律師、營(yíng)銷專家等，收費(fèi)不菲，兩日培訓(xùn)價(jià)格在4000-7000元。

“一些CSO公司開的發(fā)票，說(shuō)是組織會(huì)議、辦展覽、做推廣的費(fèi)用，但其實(shí)都是編的。”陸達(dá)說(shuō)，“現(xiàn)在所謂的勞務(wù)費(fèi)、傭金制，是換湯不換藥，該給醫(yī)生的錢，我們私底下早就發(fā)出去了。”

不過(guò)，在史立臣看來(lái)，CSO的灰色模式已進(jìn)入死胡同。

早在2017年4月，太原就已下文明確規(guī)定：不得委托科技公司、咨詢公司等非藥品生產(chǎn)企業(yè)推廣銷售藥品，不得向這類企業(yè)支付費(fèi)用、變相“洗錢”和增加藥品銷售環(huán)節(jié)。

業(yè)內(nèi)將此舉視為監(jiān)管部門叫停CSO的信號(hào)。

“注冊(cè)CSO性質(zhì)的一些公司本身目的就不純，不過(guò)是為了洗錢，為了偷稅漏稅，為了還能繼續(xù)商業(yè)賄賂。”史立臣認(rèn)為。

據(jù)業(yè)界研究機(jī)構(gòu)整理的數(shù)據(jù)，截至2018年8月26日，全國(guó)14萬(wàn)家醫(yī)藥CSO企業(yè)僅10萬(wàn)家存續(xù)，有1/4的CSO或半路“失蹤”，或被吊銷、注銷營(yíng)銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照，或被記為經(jīng)營(yíng)異常，受到行政處罰。

稽查風(fēng)暴正在全國(guó)掀起。2018年8月22日，國(guó)家稅務(wù)總局和公安部、海關(guān)總署、中國(guó)人民銀行在北京聯(lián)合召開會(huì)議，提出對(duì)“假企業(yè)”虛開增值稅發(fā)票的違法犯罪行為開展兩年專項(xiàng)行動(dòng)。

對(duì)CSO公司來(lái)說(shuō)，在兩票制、營(yíng)改增等醫(yī)藥流通行業(yè)改革政策倒逼之下，想從藥企套取現(xiàn)金將越來(lái)越難，虛開增值稅發(fā)票更是有極高風(fēng)險(xiǎn)。“一旦被查處，罰單金額將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出他們能抽取的利潤(rùn)（藥品售價(jià)的7%-8%）。”

兩票制如何降藥價(jià)

為整頓醫(yī)藥代理商層層加價(jià)，兩票制一度被視為減少流通環(huán)節(jié)、擠掉藥價(jià)中虛高水分的高招。

但中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴南方周末記者，“兩票制減少了流通環(huán)節(jié)，但沒(méi)有降低藥價(jià)，這是事實(shí)。兩票制使得一些大型的醫(yī)藥流通企業(yè)，可以并購(gòu)很多達(dá)不到兩票制要求的中小型流通企業(yè)，實(shí)際上加劇了流通環(huán)節(jié)的壟斷。”

由相關(guān)部門提出，又被業(yè)內(nèi)專家廣泛引用的判斷是：全國(guó)現(xiàn)有的約13000家流通企業(yè)，將減少10000家。

盡管在醫(yī)藥流通行業(yè)掀起了驚濤駭浪，但政府招標(biāo)部門只管準(zhǔn)入、不管采購(gòu)的局面未變，采購(gòu)和處方藥品的權(quán)力依舊在醫(yī)院和醫(yī)生手中。

業(yè)內(nèi)一名專家告訴南方周末記者，藥企在投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)必須給醫(yī)院和醫(yī)生預(yù)留空間，否則沒(méi)有好處給醫(yī)生，就會(huì)影響醫(yī)生開藥的積極性，就會(huì)成為沒(méi)有銷量的“死標(biāo)”或者銷量極小的“僵尸標(biāo)”。

他同時(shí)表示，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)只能是政府招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)，“無(wú)論藥品從出廠到進(jìn)入醫(yī)院的過(guò)程中是開一票、兩票，還是五票、六票，哪怕是100票，最終醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格只能是政府確定的中標(biāo)價(jià)。任何商業(yè)公司都要以同樣的價(jià)格賣給醫(yī)院，不可能通過(guò)降價(jià)讓利的方式獲得交易機(jī)會(huì)。因?yàn)楣⑨t(yī)院的藥品零差率政策規(guī)定醫(yī)院必須平進(jìn)平出，這讓醫(yī)院失去了降價(jià)采購(gòu)的動(dòng)力。”

在談到糾正醫(yī)療行業(yè)腐敗亂象時(shí)，以網(wǎng)上藥店起家的百洋醫(yī)藥集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)付鋼告訴南方周末記者，“中國(guó)的招標(biāo)采購(gòu)制度，讓很多仿制藥以很高的價(jià)格中標(biāo)，成本又很低，就產(chǎn)生了很大的尋租空間。”

即便是像陸達(dá)這樣的醫(yī)藥代表，也會(huì)用“怪胎”來(lái)形容中國(guó)的藥品定價(jià)和流通環(huán)節(jié)。“醫(yī)改了這么多年，老百姓看病貴、看病難的問(wèn)題也沒(méi)解決好。”

降低藥價(jià)任務(wù)艱巨，重重亂象到底如何破局？在陳春平看來(lái)，被國(guó)家層面多次點(diǎn)贊的“三明醫(yī)改模式”，關(guān)鍵在于一整套組合拳。

“單單實(shí)行‘兩票制’，解決不了根源問(wèn)題。”陳春平介紹，要改革現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度探索聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，實(shí)施醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購(gòu)、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴呐涮赘母?，才能實(shí)現(xiàn)綜合效益。

那么，藥品生產(chǎn)企業(yè)到底能不能以出廠底價(jià)，將藥品直接銷售給流通企業(yè)？多位業(yè)內(nèi)人士都表達(dá)了悲觀的立場(chǎng)，“處方權(quán)掌握在醫(yī)生手里，一家藥企不給回扣，他們可以選擇其他產(chǎn)品。”

而兩票制、零差價(jià)、限制藥占比等一系列綜合醫(yī)改策略實(shí)施后，醫(yī)生開藥少了，回扣少了也是共識(shí)。很多醫(yī)院掛出“謝絕醫(yī)藥代表”的牌子，陸續(xù)開展了糾正不正之風(fēng)的整改。有多位臨床醫(yī)生告訴南方周末記者，不同科室的“回扣”空間不一樣，追求學(xué)術(shù)水平、拒絕賄賂的醫(yī)生也很多。

但亂象依然存在。以前，陸達(dá)可以從醫(yī)院藥房或機(jī)房“買”到醫(yī)生的開藥數(shù)量，并以此作為回扣標(biāo)準(zhǔn)。“現(xiàn)在有些醫(yī)院管得嚴(yán)，拿不到統(tǒng)方的時(shí)候，商業(yè)公司可以給我們提供醫(yī)院的整體采購(gòu)量，我們按照以往的比例，先大致發(fā)給醫(yī)生。”

有消息顯示，國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的試點(diǎn)聯(lián)合采購(gòu)座談會(huì)已于9月11日召開，同時(shí)公布了第一批帶量采購(gòu)清單。此前多位接受南方周末記者采訪的專家均表示，新政有望進(jìn)一步規(guī)范市場(chǎng)秩序，降低藥價(jià)。

（應(yīng)采訪對(duì)象要求，陸達(dá)為化名）