近日，廣東省藥交平臺(tái)發(fā)布《關(guān)于做好我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易“兩票制”相關(guān)工作的通知》，這意味著醞釀了11年的兩票制，在經(jīng)歷了6個(gè)月過渡期的廣東，終于實(shí)質(zhì)性地進(jìn)入了執(zhí)行期。

截至2018年1月，全國有31個(gè)省份發(fā)布了藥品“兩票制”實(shí)施方案；截至2018年6月，除北京、新疆、貴州等少數(shù)幾個(gè)省份，其余省份均已陸續(xù)開始執(zhí)行兩票制。

兩票制是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)院再開一次發(fā)票，壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，降低流通成本，進(jìn)而降低藥價(jià)，這一政策的引導(dǎo)下，醫(yī)藥流通的供應(yīng)鏈模式正在改變。

“代理層級(jí)越多，層層加碼的銷售費(fèi)用和各種行賄回扣疊加在一起，會(huì)使藥品價(jià)格變得非常昂貴。‘兩票制’在大大縮短藥品流通環(huán)節(jié)和規(guī)范藥品流通秩序的過程中，打擊藥品流通中‘走票與洗錢’等不規(guī)范行為。”6月12日，一位央企政府事務(wù)代表告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，隨著營改增等其它政策的實(shí)施，藥品流通行業(yè)的運(yùn)營將更加透明，盈利也將趨于規(guī)范，我國醫(yī)藥行業(yè)的洗牌正在深入推進(jìn)中。

行業(yè)集中度提升

“兩票制”首發(fā)于2007年《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案（征求意見稿）》，但當(dāng)時(shí)受到30多家企業(yè)聯(lián)名抵制，不了了之。直到2017年1月9日，國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。

“始發(fā)”的廣東也再度迎來破冰，兩票制進(jìn)入施行期。“廣東省實(shí)行‘兩票制’對(duì)我國醫(yī)藥流通市場改革具有里程碑式的意義。”招商證券吳斌團(tuán)隊(duì)在其研報(bào)中指出，廣東省醫(yī)藥市場體量龐大，2016年藥品流通行業(yè)銷售規(guī)模為1603.03億元，占全國總銷售額的8.72%，居全國首位；近5年復(fù)合增長率為17.17%，也高于全國同期水平。此番廣東省全面實(shí)行“兩票制”前，已進(jìn)行了為期半年的過渡期，但預(yù)計(jì)正式推行后仍會(huì)對(duì)省內(nèi)市場帶來一定沖擊，對(duì)于調(diào)整不太順利的企業(yè)，可能業(yè)績會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)。另外，受“兩票制”影響，省內(nèi)的小型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的生存環(huán)境會(huì)更加嚴(yán)峻，對(duì)國藥一致等省內(nèi)大中型企業(yè)可能是趁勢(shì)提高市占率的機(jī)會(huì)。

這種分析是兩票制推行對(duì)行業(yè)影響的縮影。全國范圍內(nèi)推行“兩票制”后，最直接的影響表現(xiàn)在三個(gè)方面，上述央企事務(wù)代表指出，首先，該政策壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，行業(yè)中起流通作用的醫(yī)藥分銷公司的調(diào)撥業(yè)務(wù)會(huì)受到限制，以代理和過票為主的中小型醫(yī)藥商業(yè)公司會(huì)衰落。但具有“物流、資金流和信息流”一體化的醫(yī)藥商業(yè)公司，按照中標(biāo)價(jià)格將藥品賣給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兩票制對(duì)其影響不大。

這種影響下，醫(yī)藥行業(yè)的集中度已大幅提升。對(duì)比國外市場，我國醫(yī)藥流通行業(yè)的特點(diǎn)是整體行業(yè)集中度較低，分銷網(wǎng)絡(luò)較分散，且地域差異明顯。全國共有藥品生產(chǎn)企業(yè)5065家、接近2萬億藥物使用規(guī)模、13508家代理商。其中，代理商中大部分都是區(qū)域性企業(yè)，大都覆蓋本省范圍，市場占有率較低。全國性的流通龍頭僅國藥控股、華潤醫(yī)藥、上海醫(yī)藥與九州通四家。上述事務(wù)代表人指出，兩票制的推行，倒逼中小型企業(yè)向大型企業(yè)靠攏，通過重組兼并等方式，大大提升藥品配送的集中度，加速醫(yī)藥行業(yè)洗牌。

洗牌已在推進(jìn)，國內(nèi)原來眾多的醫(yī)藥公司要么被大公司兼并重組，要么成為科工貿(mào)一體化大型生產(chǎn)企業(yè)的“兩票制”醫(yī)藥商業(yè)公司，要么就申請(qǐng)歇業(yè)或者停業(yè)。

以在全國范圍內(nèi)率先推行“兩票制”的福建省為例，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送企業(yè)通過公開遴選，最后確定11家配送企業(yè)，數(shù)據(jù)顯示，福建省藥品流通配送商數(shù)量已由2012年的176家，減少到2016年的40家，77%的配送商已經(jīng)“消失”。而按照規(guī)劃，最終，全國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的數(shù)量可能只保留2000多家，也就是說，將有11000多家代理商或消失。

醫(yī)藥商業(yè)流通行業(yè)的競爭格局短期內(nèi)預(yù)計(jì)會(huì)是“全國龍頭+區(qū)域龍頭+偏遠(yuǎn)散戶”的競爭格局。湖北一藥企策略負(fù)責(zé)人也表示，一些散戶或自然人會(huì)逐步被全國龍頭或區(qū)域龍頭整合，最終形成“全國龍頭+區(qū)域龍頭”的競爭格局。

行業(yè)集中度帶來的市場效應(yīng)也顯現(xiàn)出來。各上市醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)公布的2018年第一季度報(bào)告顯示，除個(gè)位數(shù)的藥企營收持平或下滑外，其他醫(yī)藥商業(yè)流通上市企業(yè)業(yè)績繼續(xù)增長，而主營業(yè)務(wù)利潤方面均呈上漲趨勢(shì)。

規(guī)范化推行

“‘兩票制’還讓藥品的價(jià)格暴露在陽光下。藥品行業(yè)一直存在‘全國總代理、省級(jí)代理、地級(jí)市和區(qū)縣級(jí)代理以及分醫(yī)院代理’的代理模式。”上述央企政府事務(wù)代表表示，層層加價(jià)導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象嚴(yán)重。兩票制后，代理銷售模式就無法繼續(xù)走票或者過票，再加上國家稅務(wù)總局金稅三期系統(tǒng)的運(yùn)營，借此打擊了行業(yè)偷稅漏稅行為。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，“兩票制”因要求配送企業(yè)必須提夠生產(chǎn)企業(yè)開出的第一票發(fā)票和隨貨同行單，這樣對(duì)藥品流向管理更加嚴(yán)格，能夠打擊假劣藥品流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥安全性。行業(yè)也朝著規(guī)范化、現(xiàn)代化和集約化的方向發(fā)展。

這種方向要順利實(shí)施也并非一躇而就。

在執(zhí)行方面，部分省份突破政策界限，與國家要求不符，上述策略負(fù)責(zé)人表示，有些地方則出現(xiàn)一定地方保護(hù)傾向，多倉協(xié)同、跨區(qū)域配送等政策落實(shí)不到位；部分區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送權(quán)被特定企業(yè)壟斷。

民生證券研報(bào)中指出， 我國兩票制覆蓋面積廣，僅試點(diǎn)方面就涉及11個(gè)省份200個(gè)城市。從公開的政策來看，各省之間具體政策差異較大，重慶、海南、廣西、云南向工業(yè)開口較多，江蘇向商業(yè)開口較多。安徽兩票制政策與國家版本最為類似，而陜西由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)配送企業(yè)選擇，與醫(yī)改方向有所偏差；重慶和江蘇兩票制政策存在爭議，重慶放開全國總代理， 在某種程度上延續(xù)了過去的購銷結(jié)構(gòu)；青海的政策藥店為商業(yè)全覆蓋+獨(dú)家配送；浙江對(duì)“兩票”的認(rèn)定最為嚴(yán)格，將來有可能會(huì)被借鑒。雖然出于各省不同的訴求，細(xì)則上有所不同，但總體而言，各省兩票制推進(jìn)進(jìn)度符合預(yù)期。

“兩票制”票數(shù)界定成關(guān)鍵，上述研報(bào)還指出，目前，“兩票制” 的落地仍然面臨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)票、配送費(fèi)提高以及影響零售藥店發(fā)展等諸多問題，其中能否將全國總代理視同工業(yè)是目前亟待解決的關(guān)鍵問題，部分難題仍需時(shí)間進(jìn)一步解決。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心創(chuàng)始人史立臣則表示，兩票制由國家政策層面強(qiáng)制推行，落地并不存在明顯的障礙。但在實(shí)際操作上，偏遠(yuǎn)地區(qū)是否執(zhí)行兩票制有待商榷。因?yàn)樵谄h(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療體系推行會(huì)成本較高且難度大，事實(shí)上由自市場調(diào)配的定價(jià)配送，會(huì)更有效地提升效率，節(jié)約社會(huì)總成本。此外，全國總代理是否算入兩票制中的一票還待討論。目前各省的標(biāo)準(zhǔn)正在跟國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，即全國總代理算入兩票制中的一票。

從市場表現(xiàn)來看，不少大型流通企業(yè)的調(diào)撥業(yè)務(wù)出現(xiàn)一定幅度的下滑。在兩票制的運(yùn)行規(guī)則下，制藥企業(yè)直接向當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司發(fā)貨，中間調(diào)撥環(huán)節(jié)被取消后，對(duì)傳統(tǒng)大型流通企業(yè)的調(diào)撥業(yè)務(wù)造成一定沖擊。區(qū)域性醫(yī)藥流通龍頭企業(yè)人民同泰在2017年年報(bào)中透露，受兩票制影響，公司商業(yè)調(diào)撥業(yè)務(wù)營業(yè)收入16.72億元，同比下滑34.24%。上述策略負(fù)責(zé)人也指出，小型流通企業(yè)配送的藥品退出醫(yī)院還有一定的時(shí)間，全國龍頭醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)的業(yè)務(wù)更替所帶來的業(yè)務(wù)增長需要契機(jī)。

兩票制執(zhí)行后，受益于行業(yè)集中度提升，藥企迎來銷售收入增長的同時(shí)，銷售費(fèi)用顯著增長，在營收中的占比提高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，139家醫(yī)藥上市公司的2017年報(bào)中披露，共計(jì)123家企業(yè)的銷售費(fèi)用較去年實(shí)現(xiàn)增長。其中，增長額超過1億元的有62家，約占一半。從增長額度來看，復(fù)星醫(yī)藥、華潤三九等龍頭企業(yè)居前。從增長幅度來看，部分藥企銷售費(fèi)用漲幅呈倍數(shù)增長。2017年，靈康藥業(yè)銷售費(fèi)用5.39億元，較上年同期增長約9倍；福安藥業(yè)2017年的銷售費(fèi)用為5.83億元，較上年同期增長逾3倍；雙鷺?biāo)帢I(yè)2017年的銷售費(fèi)用為3.69億元，較去年同期增長約3.5倍。

”與此同時(shí)，這些企業(yè)的營收也出現(xiàn)不同程度的上漲，行業(yè)增速明顯。“上述策略負(fù)責(zé)人指出，商務(wù)部數(shù)據(jù)顯示，2017年，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中規(guī)模以上醫(yī)藥企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入29826.0億元，同比增長12.2%，恢復(fù)至兩位數(shù)增長，對(duì)比2016年，增速提高2.3個(gè)百分點(diǎn)，而企業(yè)和行業(yè)的成績與行業(yè)的變革關(guān)系頗大。