隨著社會老齡化加速，疾病譜變化，人民健康醫(yī)療意識提高，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，引發(fā)了醫(yī)?；鹩邢扌?、民眾健康需求無限性，醫(yī)院對收入驅(qū)動無限性的矛盾日益突出。為了提高保民對醫(yī)保的獲得感，全面開放醫(yī)保定點(diǎn)、擴(kuò)大醫(yī)?；居盟幠夸洝⑻岣哚t(yī)保報(bào)銷比例，使本來有限的醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)大增，為了防控醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保收付費(fèi)改革同步推動，對醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)，面臨醫(yī)保管控前所未有的“寒冬”，醫(yī)院增收遇到了瓶頸，倒逼醫(yī)院成本管控。

一、背景分析

國發(fā)〔2016〕3號《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》明確提出：全面推進(jìn)支付方式改革。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。有條件的地區(qū)可將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競爭和資源合理配置。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。

人社部發(fā)〔2016〕56號《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》指出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動按病種分組付費(fèi)（DRG）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。

人社部發(fā)〔2016〕88號《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分發(fā)揮支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵(lì)創(chuàng)新等方面的功能。要健全利益調(diào)控機(jī)制，引導(dǎo)群眾有序就診，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制。要普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加快推進(jìn)按人頭、按病種、按床日付費(fèi)，鼓勵(lì)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。有條件的地區(qū)可將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序競爭和資源合理配置。

2017年6月底，國辦印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），以國辦文件引發(fā)，文件規(guī)格高，協(xié)調(diào)力度大，不同于之前的意見和指導(dǎo)意見，文件指導(dǎo)性強(qiáng)，內(nèi)容豐富而細(xì)致，既涵蓋政策層面的內(nèi)容也涵蓋經(jīng)辦層面的內(nèi)容，明確提出了兩個(gè)目標(biāo)：一是從2017年起要推行以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，二是到2020年按項(xiàng)目付費(fèi)所占的比例要明確下降。

從文件中不難看出醫(yī)保支付方式改革在整個(gè)醫(yī)改中的重要性，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是醫(yī)療保險(xiǎn)制度意志和要求的體現(xiàn)，將成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施、基金管理的重要工具，也作為醫(yī)保?；镜闹贫嚷毮堋l(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用的重要載體。

起始于1998年職工醫(yī)保改革的配套文件-《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕23號），這一文件奠定了醫(yī)保支付方式的基本架構(gòu)，也正式開始了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的探索。2011的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號）、2012年的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號），國辦發(fā)〔2017〕55號文是對前述改革的歸納總結(jié)和重要提升，是未來指導(dǎo)支付方式改革的藍(lán)圖。這些文件一脈相承，基本框架、改革思路、改革目標(biāo)和考核辦法等都循序漸進(jìn)，不斷完善。

二、醫(yī)?；鸬?ldquo;窘境”風(fēng)險(xiǎn)防控必然行

我國醫(yī)保制度是“低水平、廣覆蓋”，鑒于醫(yī)保政策的利好，政府承擔(dān)了較大的籌資，個(gè)人繳納了較小的部分，參保率超過了

95%，取得的成績有目共睹。雖然醫(yī)?；鸹I資每年在逐步提升，總額也在擴(kuò)大，但是總額總是有限性，與保民醫(yī)療保健需求無限性，與醫(yī)院對收入驅(qū)動的無限性的矛盾日益突出，醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)大增。

1、社會力量辦醫(yī)放開加劇了醫(yī)?；鹁o張

2016年10月14日，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查。標(biāo)志者醫(yī)保的全面放開，特別是國家支持和鼓勵(lì)社會力量辦醫(yī)，預(yù)示著有限的醫(yī)保蛋糕分食者增多分食醫(yī)保基金的醫(yī)院增多，加速了醫(yī)?；鸬木o張。

2、醫(yī)保用藥目錄擴(kuò)容加劇了醫(yī)?；鹁o張

2017年版《國家藥品目錄》擴(kuò)容，所列藥品按規(guī)定可以納入醫(yī)保支付范圍。

2017版《國家藥品目錄》調(diào)整的同時(shí)，將36種高價(jià)剛需藥納入醫(yī)保目錄乙類范圍，涵蓋了治療肺癌、胃癌等多種癌癥以及心血管病、腎病、糖尿病等重大疾病或慢性病的藥物。醫(yī)保基金的有限性，隨著醫(yī)保目錄擴(kuò)容，醫(yī)保基金政策對保民利好的同時(shí)，加劇了醫(yī)保基金的緊張。

3、報(bào)銷比例的逐步提高

為了提高保民的獲得感，各地醫(yī)保都在逐步提高醫(yī)?；鹬Ц秷?bào)銷比例，二次報(bào)銷政策，降低保民個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。醫(yī)保報(bào)銷的比例越高，保民逆向選擇就醫(yī)的意愿就會提高，反而增加醫(yī)保基金支付的壓力。猶如目前的住院可以報(bào)銷，門診報(bào)銷很小，導(dǎo)致患者與醫(yī)生集體的提高住院率一樣的道理。

4、異地結(jié)算報(bào)銷政策呼之欲出

現(xiàn)行的醫(yī)保政策在異地就醫(yī)、異地結(jié)算等方面存在諸多不便。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，勞動保障信息管理網(wǎng)絡(luò)“金保工程”，是國家12項(xiàng)重大信息管理工程之一。

異地醫(yī)保報(bào)銷政策呼之欲出，異地就醫(yī)結(jié)算政策也必然會加大醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫?。

5、醫(yī)?；鸬?ldquo;保”與“包”窘境

我國醫(yī)保制度，由于人口眾多，實(shí)行的低水平、廣覆蓋的原則，是“保”而不能是“包”，再多的錢也很難滿足人民對健康醫(yī)療生命無限性的需求。醫(yī)?；鸹I資也進(jìn)入了增速的快車道，政府補(bǔ)助力度加大，逐步提高醫(yī)?；I資額度，擴(kuò)大醫(yī)保基金總量，但是依然不能彌補(bǔ)醫(yī)?；鹬Ц兜母咚僭鲩L。醫(yī)?；饠U(kuò)容已經(jīng)亮起了紅燈，一方面過快提高保民繳費(fèi)比例標(biāo)準(zhǔn)，有可能引發(fā)參保率下降，依賴政府加大對醫(yī)保的補(bǔ)助力度受到財(cái)力限制，是一個(gè)永遠(yuǎn)填不滿的“洞”，醫(yī)保部門面對基金的有限性，面對“放”與“管”的“窘境”，在放的同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)防控必然行，首先防范醫(yī)保穿底風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩?，因?yàn)檫@是最大的民生，涉及到社會的和諧穩(wěn)定，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)必然行。

三、醫(yī)院供給側(cè)成本管控會陣痛

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給者，期望提供更多的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，作為醫(yī)保部門期望購買“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保部門生產(chǎn)“矛”要控費(fèi)醫(yī)院，醫(yī)院生產(chǎn)“盾”希望多增加收入，醫(yī)保與醫(yī)院是“矛盾的統(tǒng)一體”，但是醫(yī)保部門可以借助政府之力，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鸢踩?fù)責(zé)，把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)獨(dú)立體開始頭痛，在醫(yī)保支付制度改革引領(lǐng)的情況下，加強(qiáng)供給側(cè)成本管控是必然陣痛的選擇。

1、醫(yī)保支付引領(lǐng)

醫(yī)?；鸬挠邢扌?，世界各國通行DRG醫(yī)保支付制度改革成為引領(lǐng)，在基礎(chǔ)規(guī)范還不能支持DRG推行的前提下，總額預(yù)算管控、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種收付費(fèi)、均次費(fèi)用、藥占比、耗材比管控綜合用。

2、藥品供給成本管控

亂世用重典，政府借藥品回扣發(fā)力，藥品零加成、兩票制、集中采購招標(biāo)、藥占比考核、嚴(yán)抗令、基本用藥等，努力降低藥占比，減少藥品無效供給。醫(yī)院最頭痛的有幾點(diǎn)，藥改切斷了醫(yī)院和醫(yī)生與藥品的利益，醫(yī)生的正向價(jià)值如何提升？醫(yī)院統(tǒng)一采購二次議價(jià)增加醫(yī)院收益？

藥品供給側(cè)成本管控，一方面需要醫(yī)改高壓考核，還需要靈活機(jī)動，發(fā)揮市場機(jī)制作用，放開二次議價(jià)，醫(yī)保按照統(tǒng)一采購招標(biāo)藥品價(jià)格支付，醫(yī)院二次議價(jià)收益作為彌補(bǔ)醫(yī)生的價(jià)值。

3、耗材供給成本管控

《2017年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》，國家衛(wèi)生計(jì)生委等9部門聯(lián)席會議制定了《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動方案》，引起了今年九部委集中治理整頓耗材問題。

面對衛(wèi)生材料供給側(cè)改革，只有通過成本管控，促使降低衛(wèi)生材料占比，國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2015〕38號印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出：力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

國家發(fā)展改革委10日公布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，對未來三年價(jià)格改革進(jìn)行了系統(tǒng)謀劃和全面部署。意見中提出要“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目受理審核，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用；擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量。

衛(wèi)生材料有可以計(jì)費(fèi)的和不可以計(jì)費(fèi)的，醫(yī)保報(bào)銷的是計(jì)費(fèi)的耗材，在考核藥占比的同時(shí)，其中有藥占比計(jì)算考核為剔除耗材，用的耗材越多藥占比越低，耗材比“異軍突起”，導(dǎo)致“摁下葫蘆起了瓢”，由于技術(shù)進(jìn)步、衛(wèi)生材料產(chǎn)品升級、進(jìn)口衛(wèi)材份額加大，人民對醫(yī)療質(zhì)量需求提高，等多種因素導(dǎo)致耗材供給旺盛，關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員藥品社會補(bǔ)償被逐步切斷，耗材補(bǔ)償替代性作用加強(qiáng)。

所以考核醫(yī)院使用兩個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是衛(wèi)生材料占，一個(gè)是百元衛(wèi)生材料消耗。

（1）把好“入口”是關(guān)鍵

分析篩選降低非必須衛(wèi)生耗材進(jìn)入；

貨比三家降低采購價(jià)格；

選擇可替代的進(jìn)口高值耗材；

入口是關(guān)鍵，從衛(wèi)生材料使用申請審批、采購招標(biāo)價(jià)格審核、廠商確定，能用國產(chǎn)質(zhì)量保證的盡可能不用進(jìn)口價(jià)格貴的。

（2）控制好“出口”是基礎(chǔ)

定量領(lǐng)?。航Y(jié)合正常業(yè)務(wù)發(fā)生情況，對衛(wèi)生材料領(lǐng)取實(shí)行基本量管控，超過基本量建立審批制度才能放行；

定額管理：結(jié)合科室業(yè)務(wù)開展情況，按照業(yè)務(wù)收入情況，實(shí)行耗材率定額控制，找過定額建立審批制度。

（3）延伸管好“在用”是保障

真正要管控好衛(wèi)生材料，單純使用耗材率比較粗放，不可能詳細(xì)分析和了解到底哪些哪些耗材存在浪費(fèi)和不合理現(xiàn)象，就需要建立在用二級庫管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的管控。

4、醫(yī)療項(xiàng)目供給管控

無論任何醫(yī)保支付方式改革，都離不開醫(yī)療項(xiàng)目這個(gè)基礎(chǔ)，對于醫(yī)院來說如何提高增加醫(yī)療服務(wù)能力是關(guān)鍵。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目、治療性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)技檢查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三類，未來的醫(yī)改趨勢是“五升三降”，提高診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格，降低CT、核磁、彩超等大型檢查費(fèi)用、降低藥占比、降低耗材比。

醫(yī)院要與時(shí)俱進(jìn)，擴(kuò)大技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目供給，既體現(xiàn)了醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)能力，也增加了收入，限制大型檢查、藥品、耗材的供給，適應(yīng)醫(yī)改大趨勢的變化，提供醫(yī)院的核心競爭能力。

5、住院患者成本管控

醫(yī)保目前更加關(guān)注粗放式的出院患者均次費(fèi)用管控，還不能精細(xì)化到DRG病種組管控，導(dǎo)致醫(yī)院頭痛，治大病、治重病反而虧本，造成向上轉(zhuǎn)診率較高，實(shí)現(xiàn)均次費(fèi)用達(dá)標(biāo)。

住院患者成本管控，醫(yī)院比較頭痛，你控制的成本越低，擔(dān)心醫(yī)保部門“不講道理”，下一年給你的均次費(fèi)用降低，減少醫(yī)院收入，所以醫(yī)院不愿意主動降低均次費(fèi)用，你一旦降低了均次費(fèi)用，還擔(dān)心醫(yī)?？傤~減少，這與醫(yī)保部門是“博弈”關(guān)系。所以說住院患者成本管控，需要謹(jǐn)慎精細(xì)核算“行”，與醫(yī)保政策相互動。

6、績效引導(dǎo)謹(jǐn)防“增收不增效”

績效具有對醫(yī)務(wù)人員重要的引導(dǎo)作用，醫(yī)保管控加力，需要績效配套行，傳統(tǒng)的收支結(jié)余制度體現(xiàn)的多收多得，RBRVS體現(xiàn)的多做項(xiàng)目多得，與醫(yī)保支付制度改革不協(xié)同，有可能造成醫(yī)院增收醫(yī)保不買單，導(dǎo)致“增收不增效”的尷尬窘境，還可能導(dǎo)致執(zhí)行醫(yī)改不力，約談?wù)物L(fēng)險(xiǎn)叢生。

所以說，醫(yī)院績效必須變革，與醫(yī)保政策和諧互動，《譽(yù)方醫(yī)管》未雨綢繆，為了適應(yīng)新醫(yī)改，借鑒平衡積分卡原理，按照“五行辯證”，把握醫(yī)院績效管理規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在共性，開創(chuàng)了《工作量效能積分績效管理模式》，對于實(shí)現(xiàn)“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的“納什均衡”，確保醫(yī)院績效管理與社會和諧互動，對于目前中國醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型升級至關(guān)重要。

總之，醫(yī)保支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保的引領(lǐng)，會讓醫(yī)院頭痛，抱怨不能解決問題，與時(shí)俱進(jìn)適者生存才是真，你不改變趨勢，趨勢會改變你。