過去藥品從藥企到醫(yī)院，中間要繞很多彎，過八票、九票的情況都存在，環(huán)節(jié)越多越不利于監(jiān)管，存在洗票、用低稅點把錢拿出來給醫(yī)生、院長做商業(yè)賄賂等亂象

37歲的陳蒙（化名）最近準(zhǔn)備換工作，已經(jīng)做了十幾年醫(yī)藥代表的他，正在愈發(fā)感覺這個行業(yè)的黃金時代已經(jīng)逐漸遠去。

2017年1月9日，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合推出新政，綜合醫(yī)改試點省和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先實行“兩票制”，并爭取在2018年全面推開。

就在同一天，經(jīng)國務(wù)院總理李克強簽批，國務(wù)院正式印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），要求深化藥品流通體制改革。

歲末年初，央視曝光湖南、上海等地公立醫(yī)院醫(yī)生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。而實行“兩票制”、印發(fā)《規(guī)劃》，多管齊下，正是劍指藥品流通領(lǐng)域存在的問題。

而這對于和陳蒙一樣發(fā)家于藥品流通環(huán)節(jié)的醫(yī)藥代表來說，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。接受法治周末記者采訪的業(yè)界人士均表示，“行業(yè)內(nèi)的洗牌已經(jīng)開始”。

中小藥企改革

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的多票制，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝。

在1月9日的新聞發(fā)布會上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年指出，“‘兩票制’實行以后，整個流通環(huán)節(jié)透明化了，藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，醫(yī)院進的是什么價，賣的是什么價，這個中間過程開兩票，稅務(wù)部門就能夠看到每一票到底加了多少價。整個流通環(huán)節(jié)透明化，有利于我們及時發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票，給予打擊處理”。

“兩票制”是最近十年醫(yī)藥行業(yè)的一個常用語。

本質(zhì)上，“兩票制”是對現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購制度打的一個補丁，希望通過流通環(huán)節(jié)稅務(wù)規(guī)范來緩解藥價虛高、藥品回扣等難題。

過去藥品從藥企到醫(yī)院，中間要繞很多彎，過八票、九票的情況都存在，環(huán)節(jié)越多越不利于監(jiān)管，存在洗票、用低稅點把錢拿出來給醫(yī)生、院長做商業(yè)賄賂等亂象。

陳蒙介紹，藥企通常有兩種營銷策略，即高開和低開。

高開是指盡量抬高出廠價，然后通過獨家經(jīng)銷商向終端推銷，這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。

低開是指降低出廠價將藥品銷售給大包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進入終端。在城市終端活躍的經(jīng)銷商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機構(gòu)配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。

“低開模式常為中小型藥企所用，它們要么無力自家聘用營銷人員，要么無力談成獨家代理。”陳蒙告訴法治周末記者。

而此次“兩票制”中受到影響最大的是從事大包模式的“自然人”。

比如，從制藥企業(yè)拿貨價15元，零售價30元，一級大包者會加價到16元給二級大包者，二級大包者可能會加價到18元給三級大包者，三級大包者可能會以20元供貨給終端，終端賺取10元。

加價多少基本由上一級大包者確定，一般上一級大包者會根據(jù)承包區(qū)域的銷售數(shù)量來確定加價額度，越向上的，加價越少，因為數(shù)量大。

實行“兩票制”之后，流通環(huán)節(jié)減少，藥品批發(fā)行業(yè)將會進一步集中。

以福建省為例。福建省是目前全國唯一一個真正全面實施“兩票制”的省份，從2012年開始全省貫徹落實。

公開資料顯示，福建的藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進一步集中。2012年實行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。

“‘兩票制’改變了制藥企業(yè)的營銷模式，由‘低開’向‘高開’轉(zhuǎn)型，2016年年底的‘兩票制’沖擊波，感受最深的是中小藥企。因營銷模式轉(zhuǎn)型，中小藥企將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕撰文指出。

而對于醫(yī)藥商業(yè)，顧昕認(rèn)為，最簡單的轉(zhuǎn)型方法是成為高開制藥企業(yè)的市場調(diào)研公司或咨詢服務(wù)公司，接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場調(diào)研，從藥企獲取的收入以調(diào)查費、分析費、咨詢費的名義，轉(zhuǎn)入這些公司。

醫(yī)藥代表或“失業(yè)”

陳蒙介紹，一種中標(biāo)價為40元的藥，藥廠的出廠價其實只有三分之一，而經(jīng)過藥品代理商的層層加價后，代理商以35元的價格流通到配送商，配送商再加5到8個點的配送費用，最后到終端。

在市場實際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區(qū)級代理。即使一家年營收過億元的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊伍，因此，會出現(xiàn)二級、三級、四級代理。

由于層層代理，這一系列中間環(huán)節(jié)層層加價，促使藥品價格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過票等行為屢見不鮮。

按照國家食藥監(jiān)總局公布的數(shù)據(jù)，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬家，其中少數(shù)為配送企業(yè)，大多數(shù)為代理批發(fā)企業(yè)。

北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣在接受法治周末記者采訪時表示，一些所謂的代理批發(fā)，是為了讓交易和稅票復(fù)雜而存在的。

在過去的十幾年，中國的醫(yī)藥市場實現(xiàn)了產(chǎn)值和利潤的雙增長，這種模式也養(yǎng)活了中國數(shù)以百萬計的醫(yī)藥代表們。

而這背后，則是醫(yī)保資金越來越沉重的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)改辦以及藥品主管部門，為了壓縮中間環(huán)節(jié)，祛除藥價虛火，在2012年新版基本藥物招標(biāo)時，啟動了“兩票制”，福建成為“第一個吃螃蟹”的省份。

“兩票制”，意味著此前代理商對藥品所加的價錢，今后要包含在藥企一次性開的發(fā)票金額中。而砍掉過多流通環(huán)節(jié)后，所有動作都在監(jiān)管部門眼皮之下，加上“營改增（營業(yè)稅改增值稅）”讓洗票成本變高，上述亂象將得到遏制。

目前，全國已有15個省開始陸續(xù)實行“兩票制”，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等。在“兩票制”大幕下，多數(shù)代理商們的境遇是，無法和藥企順利開票，因為無法充賬。

這一時期，關(guān)于“兩票制”，代理商以及藥企間流傳著一句戲稱，“財務(wù)的能耐有多大，我的銷售增長就有多快”。而藥企的財務(wù)總監(jiān)不愿涉險，堅持在合規(guī)的框架里做事。

根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，截至2015年年末，全行業(yè)從業(yè)人數(shù)約為534萬人。截至2015年11月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門店204895家，零售單體藥店243162家，零售藥店門店總數(shù)達448057家。

史立臣表示，“兩票制”推行之后，將會有大批的中間商消失。

“醫(yī)藥代表會轉(zhuǎn)型做藥品信息咨詢，但是藥廠的成本已經(jīng)壓的很低，很難再拿出多余的錢來給藥品咨詢這個新行業(yè)。”陳蒙說。

低價藥或更難買

“兩票制”的另一效應(yīng)，也許會造成低價藥更加供不應(yīng)求。

據(jù)介紹，在歐美發(fā)達國家，醫(yī)院幾乎不銷售藥品，藥品主要從藥店銷售。而在中國，公立醫(yī)院普遍銷售藥品，藥品器械銷售收入在公立醫(yī)院收入中占比超5成以上。

業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂的是，一些低價藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進一步壓縮，甚至可能被排擠出市場，而這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價值比較高的藥品。

陳蒙說：“比如，之前有5家公司給醫(yī)院供貨，醫(yī)院可以平衡關(guān)系，低價藥也可以被平均在這幾家公司里?？扇绻皇Ｒ患伊魍ü局?，如果沒有利潤，那些廉價藥就更沒有人愿意生產(chǎn)。”

近幾年，不斷出現(xiàn)“廉價藥”“救命藥”斷供的消息。問題的根本就在于這些“低價藥”銷售價格因為沒有利潤空間，采購部門不愿意采購，醫(yī)生也不愿意使用，導(dǎo)致供需不暢。

央視在報道中稱，藥品的中標(biāo)價越高，回扣的空間就越大，就越能激勵醫(yī)生多開處方，藥品的銷量也就越高。藥品的回扣一般至少要在中標(biāo)價的20%以上，才能保證有一定的銷量。

業(yè)內(nèi)人士介紹，中國八成以上的藥品是通過公立醫(yī)院銷售出去的，這導(dǎo)致藥品批發(fā)企業(yè)沒有跟醫(yī)院討價還價的能力，醫(yī)院動輒拖欠藥企貨款數(shù)年以上；患者面對醫(yī)院也沒有太多的選擇權(quán)，不僅大處方橫行，而且越是價高的藥銷售越好。

“兩票制”已勢在必行。然而，藥價虛高真的只是流通環(huán)節(jié)過多所致嗎？“兩票制”能否撼動虛高藥價？一位不愿透露身份的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“‘兩票制’沒有辦法降低虛高藥價。藥價需要通過綜合醫(yī)改來控制。”

他指出，“兩票制”只是醫(yī)改組合拳的其中一環(huán)，必須通過營改增、國家對藥企成本的核查、對藥品質(zhì)量的管控、降低公立醫(yī)院藥品占比、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品集中招標(biāo)采購等多種手段發(fā)揮聯(lián)合效應(yīng)才會改變醫(yī)和藥的關(guān)系，最終解決老百姓關(guān)心的用藥貴、用藥難的問題。