昨日（10月17日），陜西省衛(wèi)計委正式公布《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》，這也是繼安徽之后，再有省份正式出臺兩票制政策和明確兩票制推行時間。

明年起，執(zhí)行兩票制

作為今年新增的醫(yī)改試點(diǎn)省份的陜西，早在今年上半年其醫(yī)改動向，尤其是兩票制政策，就備受業(yè)界關(guān)注。

此前，國務(wù)院正式發(fā)文，明確醫(yī)改試點(diǎn)省份“兩票制”必須落地，業(yè)界一片嘩然的同時，大家最關(guān)心的是政策什么時候開始落實。

早在今年4月份，就有一份陜西衛(wèi)計委針對“兩票制”座談會的通知及會議紀(jì)要在醫(yī)藥界朋友圈瘋傳。作為新增的醫(yī)改試點(diǎn)省份的陜西，據(jù)悉，座談會陜西省衛(wèi)計委邀請了4家生產(chǎn)企業(yè)與4家配送企業(yè)共同探討，重點(diǎn)圍繞“兩票制”對行業(yè)的影響、具體推行舉措等內(nèi)容。

如今，陜西的兩票制政策也正式落地。

對于陜西的兩票制政策，以下幾點(diǎn)值得注意：

1、城市公立醫(yī)院現(xiàn)行執(zhí)行兩票制

根據(jù)通知要求，自2017年1月1日起，陜西全省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實行“兩票制”，在確?；鶎铀幤饭?yīng)保障基礎(chǔ)上，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。

與安徽的全省所有公立醫(yī)院同時執(zhí)行兩票制不同，陜西是先由城市公立醫(yī)院執(zhí)行兩票制。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此做法也有利于兩票制的推廣，在城市公立醫(yī)院順利執(zhí)行之后，再探索往基層推廣的方法，這樣極大提高基層藥品的保障能力。譬如基層偏遠(yuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在兩票制的基礎(chǔ)上再開藥品購銷發(fā)票，允許適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送，都是可探索的方法。

2、壓縮配送企業(yè)數(shù)量

通知要求，為配合“兩票制”實施，各城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合目前配送工作實際，按照公開公平、雙向選擇的原則，通過招標(biāo)程序，自主遴選配送企業(yè)，優(yōu)先選擇現(xiàn)代物流配送企業(yè)，壓縮配送企業(yè)數(shù)量，其中：

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15 家；

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。

在2016年底前，各城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材配送企業(yè)要調(diào)整到位，從2017 年1月起，由新確定的配送企業(yè)配送。

推行兩票制作為國家今年醫(yī)改的重要任務(wù)之一，在現(xiàn)實環(huán)境下，通過兩票制可以有效壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，是打擊“掛靠走票、倒票洗錢”的重要手段，能夠起到規(guī)范藥品流通秩序，淘汰部分落后企業(yè)也有利于行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級，通過政策的干預(yù)，可以推進(jìn)未來藥品流通模式的提前形成。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾，今年以來曾多次參加國務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)兩票制的小型座談會。他表示，如果按目前兩票制政策嚴(yán)格執(zhí)行，導(dǎo)致3000家到6000家醫(yī)藥商業(yè)公司倒閉是有可能的。

據(jù)了解，陜西在施行“三統(tǒng)一”以來，就已經(jīng)讓很多商業(yè)配送公司倒閉了，由原來的500家左右，到現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)不到100家。我們可以預(yù)測，在落實兩票制之后，陜西的配送公司將進(jìn)一步被壓縮。

此外，直接壓縮配送企業(yè)的做法并非陜西一省，甚至可以說是各省都在探索的方向。此前，福建正是通過兩票制，提高了商業(yè)集中度，從原來的上百家商業(yè)整合為11家具有合法配送藥品至醫(yī)院的商業(yè)公司。

此前，國家食藥監(jiān)總局安全監(jiān)管司司長李國慶曾在接受媒體采訪時指出，就目前的情況來看，我國1.3萬家批發(fā)企業(yè)退出1萬家，剩下3000家可能是比較理想的狀況。

按照這種趨勢，兩票制政策全面落地之后，受到最大影響的首先就是商業(yè)公司，無論是藥品還是耗材、試劑，都是一樣。如果你見到身邊有小型的、配送實力較弱的配送商倒閉，請別揪心，那一定是正常的。

附：《陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》

各設(shè)區(qū)市、楊凌示范區(qū)、韓城市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委（局），神木縣、府谷縣醫(yī)改辦、衛(wèi)生局，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位，委直委管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中心：

為貫徹落實《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（陜政發(fā)〔2016〕26號）精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革有關(guān)工作通知如下。

一、推行城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購“兩票制”

“兩票制”是指藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次購銷發(fā)票。按照國務(wù)院醫(yī)改辦要求，結(jié)合我省實際，決定自2017年1月1日起，全省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實行“兩票制”，在確?；鶎铀幤饭?yīng)保障基礎(chǔ)上，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。各城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品耗材采購中要求生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)承諾執(zhí)行“兩票制”，并做好購銷票據(jù)的核驗。藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)銷售產(chǎn)品時，必須開具增值稅發(fā)票（簡稱稅票），列明藥品耗材的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等；流通企業(yè)購進(jìn)藥品耗材時，應(yīng)主動向生產(chǎn)企業(yè)索要稅票，稅票必須與藥品耗材的品種、規(guī)格、數(shù)量一致；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入庫驗收藥品耗材時，應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗后，作為支付藥品耗材貨款的憑證，納入財務(wù)檔案管理。鼓勵有條件的地區(qū)通過信息化手段驗證票據(jù)。

二、提高城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材配送集中度

為配合“兩票制”實施，進(jìn)一步規(guī)范城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材配送管理，凈化流通環(huán)境，提高配送集中度，各城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合目前配送工作實際，按照公開公平、雙向選擇的原則，通過招標(biāo)程序，自主遴選配送企業(yè)，優(yōu)先選擇現(xiàn)代物流配送企業(yè)，壓縮配送企業(yè)數(shù)量，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15 家；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。為確保特殊藥品供應(yīng)，其配送企業(yè)不計入數(shù)量；鼓勵生產(chǎn)企業(yè)直接為城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品耗材，不計入配送企業(yè)數(shù)量。2016年底前，各城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材配送企業(yè)要調(diào)整到位，從2017 年1月起，由新確定的配送企業(yè)配送。

三、組建采購聯(lián)合體開展藥品耗材帶量議價工作

各設(shè)區(qū)市和委直委管醫(yī)院要在2016年底前，組成11個采購聯(lián)合體，由綜合醫(yī)院牽頭，各相關(guān)醫(yī)院參與，對采購金額大、使用量多、重合度高的藥品耗材開展聯(lián)合帶量議價采購，切實回歸醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)采購主體地位，做到招采合一、量價掛鉤、以量換價，進(jìn)一步降低藥品耗材虛高價格。省采購平臺要進(jìn)一步完善服務(wù)功能，做好技術(shù)支持，保障各聯(lián)合體帶量議價采購工作順利進(jìn)行。

四、規(guī)范藥品耗材網(wǎng)上采購

全省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的藥品耗材必須通過省藥械集中采購平臺進(jìn)行采購，不得以任何理由和方式規(guī)避或變相規(guī)避藥品耗材網(wǎng)上采購，必須讓采購行為公開透明，杜絕灰色交易。2016 年底前，全省各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)HIS 系統(tǒng)應(yīng)與省衛(wèi)生計生信息平臺、省藥品采購平臺完成互聯(lián)互通，實現(xiàn)藥品耗材采購、配送、使用全流程閉環(huán)監(jiān)管。2017年1月起，全省各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品和耗材網(wǎng)上采購率要達(dá)到95%以上。省上將采取專項檢查、通報、約談、限期整改等方式，督促各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購。各設(shè)區(qū)市要對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品耗材網(wǎng)采和實際銷售情況進(jìn)行比對和分析，對應(yīng)采不采、線下采購、標(biāo)外采購等違規(guī)行為進(jìn)行督查，涉及商業(yè)賄賂等腐敗行為的，依法嚴(yán)肅查處。

五、提高基本藥物使用比例

實施基本藥物制度是保障群眾基本用藥權(quán)益，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)的重要舉措。各設(shè)區(qū)市要細(xì)化措施，規(guī)范藥品使用，促進(jìn)合理用藥，二級及以上醫(yī)院基本藥物使用比例達(dá)到 40%以上。要切實加強(qiáng)基本藥物配備使用的監(jiān)督考核，加大賦分權(quán)重，并與財政補(bǔ)償掛鉤。為切實保障分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的用藥需求，鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要落實好可分別使用30%、20%非基本藥物的政策，并根據(jù)當(dāng)?shù)芈』颊咴\療實際及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，將病情穩(wěn)定的慢性病患者用藥納入其中。為促進(jìn)基本藥物的公平可及，結(jié)合我省實際，將開展個別病種基本藥物全額保障試點(diǎn)工作。

六、監(jiān)控重點(diǎn)藥品使用

根據(jù)省采購平臺藥品采購金額排序情況、國家藥品不良反應(yīng)相關(guān)報告及全省工作實際，對價格高、易濫用藥品制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并動態(tài)調(diào)整。各級衛(wèi)生計生行政部門要健全藥品督查隊伍，加強(qiáng)對重點(diǎn)監(jiān)控藥品、超常使用藥品的監(jiān)控。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞重點(diǎn)監(jiān)控目錄，發(fā)揮總藥劑師的作用，通過落實處方點(diǎn)評制度、開展合理用藥培訓(xùn)、嚴(yán)格監(jiān)督考核等措施，全面做好臨床合理用藥監(jiān)控，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

七、加強(qiáng)藥品耗材改革政策宣傳

深化藥品供應(yīng)保障體系改革涉及多方利益調(diào)整，是“三醫(yī)”聯(lián)動的關(guān)鍵一環(huán)，也是推動綜合醫(yī)改的重要突破口，任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。各地要緊緊圍繞全省衛(wèi)生計生中心工作和深化醫(yī)改的總體部署，開展多種形式的藥改政策宣傳，堅持正確輿論導(dǎo)向，暢通社會監(jiān)督渠道，積極回應(yīng)社會關(guān)切，爭取社會各界的理解支持，為進(jìn)一步深化藥品供應(yīng)保障體系改革營造良好的社會氛圍。

陜西省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室陜西省衛(wèi)生計生委

2016年10月9日