來源：呼叫醫(yī)生

近日，據(jù)爆料“對于長沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時不能辦理入院就醫(yī)”。相關(guān)人士透露主要是“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”、“市醫(yī)保與省級醫(yī)院的年度醫(yī)保結(jié)算合同沒有簽下來”等原因造成。

有醫(yī)保卻不能住院

湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)保患者憑醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經(jīng)住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結(jié)算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報銷。

現(xiàn)在出現(xiàn)暫時不能辦理入院的手續(xù)，主要是醫(yī)院與市醫(yī)保年度結(jié)算合同尚在協(xié)商簽署中。所以湘雅二醫(yī)院表示，醫(yī)院沒有能力為市醫(yī)保病人承擔(dān)醫(yī)保報銷費用，拒收也是不得已。

醫(yī)保結(jié)算不合理是癥結(jié)

從湘雅二醫(yī)院這個事情背后，可以看到現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實際情況。據(jù)了解，每年的4月，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)院簽訂管理合同的時間，雙方協(xié)商的重點是醫(yī)療費用支付問題。

業(yè)內(nèi)人士透漏當(dāng)前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對醫(yī)保病人住院報銷費用的結(jié)算模式是墊付制，即病人住院所產(chǎn)生的醫(yī)保部分的費用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報。3至6個月通過審核后，才能回款。醫(yī)?；乜钜雍?個月, 新農(nóng)合即時結(jié)報醫(yī)保延后4個月, 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保款延后達(dá)6個月。

這樣就影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。再加上2016年，國家啟動公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實行零差價的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費標(biāo)準(zhǔn)，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)更加艱難。

醫(yī)保制度存在著不合理

現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面是不符合實際情況。隨著“全民醫(yī)保政策”的落實，讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報銷額度帶來的問題。也許地區(qū)間存在差異，不是普遍如此，以某地區(qū)為例，比如：

1.現(xiàn)在醫(yī)保局是按單病種向醫(yī)院付費，也就是說，不管一個病人，他得了幾個病，醫(yī)生給他治療了幾個病，都只按他住院病歷里的第一個疾病診斷付錢，也就是只給一個病的錢。

2.每個病種的醫(yī)保費用是有限額的，超過限額由醫(yī)院自己承擔(dān)。

3.醫(yī)保病人住院是出院時直接結(jié)算。也就是假如住院花了1萬元，病人出院時只要交,4000元即可，未交的6000元是由醫(yī)院墊付，到最后由醫(yī)保局在年度結(jié)算時統(tǒng)一給醫(yī)院。

4.出院后未滿14天再次因同一種病入院的患者，算一次住院，前后住院費用疊加且只報銷一次。

對醫(yī)保局而言，或許他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫(yī)療費用，同時也為防止醫(yī)保騙保案的產(chǎn)生，避免醫(yī)保支出太多，

對醫(yī)院而言，這種一刀切的做法沒有不考慮實際情況，對大醫(yī)院造成了很大負(fù)擔(dān)。由于到省級醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費用也會多些。然而按照市醫(yī)保的報銷比例，當(dāng)病人的可報銷資金多于醫(yī)保報銷額度時，多出這部分就會由醫(yī)院承擔(dān)。

對醫(yī)生而言，由于開藥治療的責(zé)任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到主治醫(yī)生的頭上，相當(dāng)于把一部分政府應(yīng)該出的錢由醫(yī)生本人自己來承擔(dān)。當(dāng)前的報銷額度低，很就超標(biāo)了。現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計算醫(yī)保費用。

雖然醫(yī)生要貼錢看病，但還是會以醫(yī)療安全為第一位，認(rèn)真治療每一位患者。但是治重病人的，實際是在讓醫(yī)生自己貼錢，而且治療重病人本來就非常耗費精力，醫(yī)生累死累活救了病人，還要被扣獎金，等同于自己貼錢給患者治病。極端情況下，甚至還要面對醫(yī)鬧。（所以在去醫(yī)院住院時請給醫(yī)生多點笑臉多點理解吧，因為很可能這位醫(yī)生是在掏自己的錢給你看病?。?/p>

醫(yī)改中頂層的設(shè)計問題

當(dāng)前中國的公立醫(yī)院都是自負(fù)盈虧的，政府每年給醫(yī)院的經(jīng)費大概只占醫(yī)院總支出的10%左右，90%的醫(yī)院運轉(zhuǎn)費用需要醫(yī)院自己去賺。當(dāng)然這又回到醫(yī)改中頂層的問題——整個醫(yī)療體系怎么搭的問題。

政策制定時的一個出發(fā)點是希望醫(yī)院利用從輕病人身上賺的錢，來填補(bǔ)治療重病人造成的虧空。于是在這種背景下，決定一個醫(yī)院醫(yī)保是否虧損的主要因素是：重病人及多個病的病人的比例。但事實上在中國特有的國情下，絕大多數(shù)重病人都會選擇去大醫(yī)院看。由此造成的結(jié)果是：大醫(yī)院重病人比例越高，越容易陷入虧損。重病人收的越多，醫(yī)院虧損越多，醫(yī)生也要扣獎金。

以前的醫(yī)保政策，由于醫(yī)保都是按比例全報，醫(yī)院不會虧損，醫(yī)生在治病時不用去考慮費用的問題，只考慮如何治病，給患者的治療都是最好的治療方案。因此醫(yī)院、患者都是受益方，國家是吃虧方，導(dǎo)致醫(yī)療費用逐年升高。

國家認(rèn)為不能負(fù)擔(dān)全民這種高質(zhì)量醫(yī)療的費用，只愿意提供基本的醫(yī)療保障，就是比較普遍、低廉而非最新最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣只需較少的醫(yī)療支出就解決全民的看病問題，于是改變了醫(yī)保政策?，F(xiàn)在的醫(yī)保政策，的確控制了醫(yī)療費用的連年上漲，減少了部分過度醫(yī)療。實施總額預(yù)付政策，也是希望能夠使醫(yī)生有足夠的動力去主動控制醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源。這樣一來減少醫(yī)保、患者的支出，同時減少醫(yī)院服務(wù)量負(fù)擔(dān)，對各方都有利。這大概是政策指定時構(gòu)建的理想畫面。

但是，在執(zhí)行的過程中，不同的地域、醫(yī)院、科室都有不同的情況。總額預(yù)付制度的根基條件是醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)化（簡單點理解就是針對某一種病不可能達(dá)到每一例病例花費都一樣，但至少大部分病例的費用都處于一定可預(yù)見的范圍內(nèi)）。而現(xiàn)在“一刀切”使一些醫(yī)院和醫(yī)生變成了受害方，尤其是醫(yī)生要貼錢看??；醫(yī)保病人雖然減輕了負(fù)擔(dān)，但間接也使病人的醫(yī)療質(zhì)量“下降”。

現(xiàn)在的醫(yī)保超額規(guī)定，就是典型的不考慮實際情況，依靠行政上粗暴的強(qiáng)行一刀切，又缺乏必要的補(bǔ)充，顯然是不完善的。也讓醫(yī)生束手束腳，時刻提心吊膽擔(dān)心會超醫(yī)保額度；也增加了很多危重病人和存在潛在危險的病人的風(fēng)險。再加上大多數(shù)醫(yī)院的確是自負(fù)盈虧，隨著醫(yī)保政策的覆蓋面擴(kuò)大，未來醫(yī)保病人只會越來越多，這樣長此下去會衍生更多問題，也會誘發(fā)“醫(yī)鬧”的發(fā)生。

總的來看其實問題不是總額預(yù)付不好，畢竟醫(yī)保確實很難做到對所有人都照顧好，過度醫(yī)療和重危疾病確實是個不可調(diào)和的矛盾。但是我們應(yīng)該在政策制定過程中要多調(diào)研和聽取相關(guān)內(nèi)行人士特別是一線臨床醫(yī)生的意見。不能自己關(guān)起門來一拍腦袋就定了?？傊畤覒?yīng)該設(shè)計更好的方案，提高醫(yī)院治療重病患者的補(bǔ)助，而不是要醫(yī)院和醫(yī)生來承擔(dān)。