來源：中國社科院公共政策中心   作者：朱鳳梅  張心遠

看病貴，很多時候是藥貴。醫(yī)院藥價高、醫(yī)生大處方，好比撐起昂貴藥費的兩根柱子，也成了讓人頭疼的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾的兩個病灶。公立醫(yī)院如此，幾乎全是民營醫(yī)院的宿遷呢？私營逐利，天經(jīng)地義，藥費的問題，可是更嚴重了嗎？

藥價：“我們醫(yī)院的藥品價格以縣人民醫(yī)院同樣的藥品價格為標桿，只低不高。”

宿遷市泗洪縣，共有醫(yī)院48家，其中一級醫(yī)院43家，二級醫(yī)院4家，競爭相對激烈。不同的民營醫(yī)院在藥品采購時各顯神通，有的從十余家藥品代理商處采購藥品，通過藥品代理商間的競爭來降低藥品采購成本；有的會直接找一個可靠的藥品采購平臺進行長期、固定的合作。不管藥品進貨渠道如何，在銷售給患者時，藥品的價格不是在進價的基礎(chǔ)上直接加價百分之多少，而是向其競爭對手看齊，一般來說不高于當?shù)匾?guī)模最大的醫(yī)院，如縣人民醫(yī)院的藥品銷售價格。

賣藥：“我們醫(yī)院有的藥，藥店他們幾乎都有，關(guān)鍵是賣得還便宜，我們有些患者都去藥店拿藥。”

泗洪縣R醫(yī)院心臟科主任如是說。經(jīng)我們事后核實，分布在縣人民醫(yī)院門口和周圍就有10家藥店，醫(yī)生在給患者開處方后，部分患者會直接去藥店拿藥。顯然，醫(yī)院沒法壟斷處方藥，醫(yī)生的處方也不難流出。

開藥：“同樣的療效，我們能用低價藥，就不用高價藥。”

沒有了公立的身份，在競爭環(huán)境下醫(yī)院要想生存，必然要設(shè)法降低成本。藥品是減少支出的重要途徑，為了降低成本，泗洪縣K醫(yī)院一位副院長介紹說：在當前市場上幾乎沒有創(chuàng)新藥品的情況下，同樣療效的藥，我們能用低價的就不用高價的，并在相關(guān)科室實施了自己在實際診療過程中總結(jié)出的臨床路徑。

看?。?ldquo;改變公立醫(yī)院舊有的看病觀念，把醫(yī)療作為一種服務(wù)來提供是我們唯一的選擇。”

這是我們在宿遷民營醫(yī)院訪談過程中聽到的最多的一句話。為了吸引患者，有的醫(yī)生告訴我們，患者再次就醫(yī)時甚至不掛號就可以直接來看病，吸引住一個患者后，吸引來這個患者背后的家庭、親戚的概率就會加大，醫(yī)院也才能發(fā)展。

績效：“醫(yī)院在科室的績效分配總盤子中有意降低藥品收入的提取比例。”

宿遷市某縣中醫(yī)院只把科室藥品收入的1%納入到科室績效分配的盤子中，比醫(yī)療收入大約低4個百分點。宿遷市某縣康復醫(yī)院把科室藥品收入的3.6%納入到科室績效分配的盤子中，比醫(yī)療收入大約低4.4個百分點。這些例子反映，通過這種方式，醫(yī)院鼓勵科室增加醫(yī)療收入，而非藥品收入。

分配：“醫(yī)院給了我們科室主任更多的收入分配權(quán)，但也不是我一個人說了算。”

一位參與了醫(yī)院整個改制過程的心內(nèi)科主任詳細介紹道：“醫(yī)院給了我自主定分配方案的權(quán)力，但為了科室的良性發(fā)展和提高大家的收入水平，我們科室采取民主決策的方式，具體來說，主治及以上職稱的科室醫(yī)生全部到場，大家一起公平、公開地制定績效分配方案。一般來說，主任醫(yī)師20%、副主任醫(yī)師14％-15%、主治醫(yī)師10％、其他的可能是4％-5%?，F(xiàn)在收入分配都放到了明面上，大家都很信服，通過這種方式也能讓大家的勁往一處使。”

那我問，你們會不會把住院醫(yī)師或者剛進來醫(yī)生的分配比例定得很低？他回答：“不會的，一是那樣不利于團結(jié)，如果大家互相猜忌，就會出現(xiàn)以前內(nèi)部斗爭很厲害的情況；二是如果內(nèi)部收入分配差距定得太大，為了便于醫(yī)生的管理，醫(yī)院也會干涉。”

回扣：“不同于以往，現(xiàn)在我們都是明面上的收入，灰色收入幾乎沒有。”

一位做心臟支架的醫(yī)生說：“醫(yī)院在自主采購藥品和耗材的時候，價格已經(jīng)壓得比較低了，留給醫(yī)生灰色收入的空間也就不大。比如做一個心臟支架手術(shù)，醫(yī)院按照手術(shù)費的8%計算我的醫(yī)療服務(wù)收入，拿到這部分錢比我拿到暗的收入來得安心多了。而在藥品回扣方面，每個月幾百塊錢的額外收入相對于我的陽光收入水平幾乎可以忽略不計了。”這個醫(yī)生的說法，正好從側(cè)面解答了民營醫(yī)院是如何壓低藥品和耗材價格，又是如何來彌補醫(yī)生潛在的收入損失的。

薪水：“目前，我覺得自己過得還不錯，沒想過跳槽。”

通過壓低醫(yī)生的灰色收入空間，還能留住醫(yī)生，特別是留住核心人才和醫(yī)生，一定有其道理。一位縣醫(yī)院內(nèi)科主任說：“我的基本工資每月有3000元，獎金每月在1-2萬元不等，加上改制前我入股的1萬塊錢，現(xiàn)在每年都有一定的分紅資金，比如去年拿到了2600元。算下來，年收入在16萬元左右。”

另一位縣中醫(yī)院的心內(nèi)科主任說：“我每月基本工資加獎金收入最低的時候1萬多，高的時候2萬多。除此之外，通過擴股，我從改制時投入的2萬增加到了現(xiàn)在的30萬，每年還能分到股份額度的10%之多。在我們科，剛畢業(yè)的有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生，在能單獨值班和管理病人的情況下，績效工資也能拿到7000-8000元。如果說醫(yī)院最吸引我的地方，那就是沒有那么多的限制，院長對我開展新技術(shù)非常支持。”

宿遷市民營醫(yī)院診療行為和運營模式的轉(zhuǎn)變，應該是在特定政策背景和市場環(huán)境下自發(fā)的理性選擇。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，即使尚未完全雪融冰消，也已經(jīng)不再是大患了。