截至目前，全國31省份均在公立醫(yī)院開展了醫(yī)藥價格改革，在取消藥品加成的同時，有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，推動破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

2012年以來，國家發(fā)展改革委指導(dǎo)各地價格主管部門配合公立醫(yī)院綜合改革，積極推進(jìn)醫(yī)藥價格改革，患者看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體上未增加，醫(yī)務(wù)人員收入有所提高，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，新的補(bǔ)償機(jī)制正在形成。

縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革全覆蓋，八省城市公立醫(yī)院全面實施

截至目前，除天津、上海兩地取消部分藥品加成外，其余29個省份縣級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成，有升有降調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格。城市公立醫(yī)院中，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個省（市、區(qū)）城市醫(yī)藥價格改革已全面推開，其他省份也在部分城市、醫(yī)院中開展試點(diǎn)。

青海省在2012年調(diào)整縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格基礎(chǔ)上，又將于今年9月在全省公立醫(yī)院（含部隊、行業(yè)醫(yī)院）調(diào)整9000余項醫(yī)療服務(wù)價格。青海省省委副秘書長、省醫(yī)改辦主任侯鵬寧說，青海已全面啟動公立醫(yī)院改革，取消了藥品加成，價格調(diào)整是改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重要組成部分。此次青海醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是與醫(yī)保政策、醫(yī)療控費(fèi)和分級診療制度等政策相互銜接來制定的。

正如青海一樣，全國各地均按照價格與醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保等政策銜接聯(lián)動的要求，協(xié)同推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革，取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步推進(jìn)醫(yī)療控費(fèi)和醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)公立醫(yī)院改革不斷深化。

醫(yī)藥價格改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的“兩翼”。公立醫(yī)院收入渠道主要為三個，即藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、財政補(bǔ)助。取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整起到了重要作用，實現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整，讓醫(yī)院不再過度依賴賣藥獲得收入。取消藥品加成政策后，對醫(yī)院減少的合理收入，絕大部分省份主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為60%—90%。

具體來看，哪些服務(wù)的價格升了，哪些服務(wù)價格降了？在縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中，各地累計調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格72次，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗類服務(wù)項目價格。在城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中，各地降低了CT、核磁共振和超聲等醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，提高了診察、手術(shù)、治療、護(hù)理及部分中醫(yī)服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。比如青島市手術(shù)類項目價格提高128.6%，中醫(yī)類提高196.8%。

專家認(rèn)為，改革有望終結(jié)“一臺手術(shù)十幾個人參與手術(shù)費(fèi)只有1000元”“扎針費(fèi)用買不起一根蔥”的不合理現(xiàn)象，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)將趨于合理，有助于建立新的補(bǔ)償機(jī)制，逐步削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品收入的依賴。

改革后患者總體費(fèi)用未增加，醫(yī)生收入有所增加，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變合理

2015年縣級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用172.5元，同比上漲3.2%；人均住院費(fèi)用5080.8元，同比上漲3.5%。

在縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中，累計提價達(dá)到175億元左右。這些成本會不會攤到患者身上呢？

國家發(fā)展改革委價格司醫(yī)藥價格處負(fù)責(zé)人朱德政說：“此次醫(yī)療服務(wù)價格改革覆蓋面非常廣，目前各地改革進(jìn)展比較順利，患者總體負(fù)擔(dān)平穩(wěn)。這主要得益于堅持醫(yī)療服務(wù)價格改革不單兵突進(jìn)，而是注重綜合改革，與醫(yī)保聯(lián)動，與醫(yī)療協(xié)同，進(jìn)行結(jié)構(gòu)上的調(diào)整，并分步到位。”

首先，政策聯(lián)動。與醫(yī)保聯(lián)動，補(bǔ)償改革成本。絕大多數(shù)地方將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格納入了醫(yī)保報銷范圍，個別地方對門急診診察費(fèi)的調(diào)增部分全額報銷。比如杭州市對增加的診察費(fèi)全部報銷。同時，各地醫(yī)保改革支付方式，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。

與醫(yī)療聯(lián)動，推行醫(yī)院精細(xì)化管理，加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)。各地縣級公立醫(yī)院普遍將總費(fèi)用增長率、門急診次均費(fèi)用、住院床日費(fèi)用、藥占比、耗材占比、檢查檢驗收入占比等指標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核目標(biāo)。

其次，關(guān)注特殊群體利益，守住底線。比如尿毒癥等慢病患者，調(diào)價同時必須聯(lián)動醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)償，否則就不調(diào)價，確保不增加患者看病負(fù)擔(dān)。比如，江蘇省明確放射治療、腹膜透析、血液透析等1625個項目價格不調(diào)整，以控制改革風(fēng)險。

最后，精細(xì)測算，分步推進(jìn)。上海在2009—2011年間，已分批次對全部4500項醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了梳理和調(diào)整，此后每年都調(diào)整1—2批次。從2015年開始，先行取消5%的藥品加成，提高了部分醫(yī)療服務(wù)價格，在總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，再啟動后續(xù)調(diào)價方案，同時全部取消藥品加成，以最大限度減少對各方面的影響。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，患者負(fù)擔(dān)總體沒有增加，有些地方還有所下降。青海省個人自付費(fèi)用下降幅度最大，由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%；藥價下降，安徽省馬鞍山市反映，改革后醫(yī)院不少藥品的價格比社會零售藥店還便宜；醫(yī)務(wù)人員收入有所提高，尤其是縣級公立醫(yī)院，黑龍江、吉林、青海三省醫(yī)務(wù)人員收入增長了30%、20.4%、19.1%；各省公立醫(yī)院藥占比有所下降，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的診察、護(hù)理和手術(shù)收入的占比明顯上升。

江蘇一家醫(yī)院院長說：“過去我們醫(yī)院收入靠賣藥，改革后我們一心一意搞技術(shù)、搞服務(wù)，醫(yī)院效益好得很，也留得住醫(yī)生了，而且來了就不想走。”

過度檢查、過度醫(yī)療、過度用藥現(xiàn)象仍突出，需要協(xié)同推進(jìn)改革

據(jù)調(diào)查，在改革當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如醫(yī)療服務(wù)提價后，一些地方醫(yī)保仍執(zhí)行原先政策；醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為沒得到規(guī)范，不合理診療、檢查和用藥依然較多，醫(yī)院檢查檢驗收入和耗材收入比較高；一些公立醫(yī)院對提供特需醫(yī)療服務(wù)非常熱衷，特需服務(wù)范圍和收入不斷擴(kuò)大，擠占了基本醫(yī)療服務(wù)空間；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)力度還不夠等等。

中華醫(yī)學(xué)會副會長兼秘書長饒克勤給記者分析，多年來，財政對醫(yī)院的投入占醫(yī)院收入的8%左右，對絕大多數(shù)醫(yī)院來說，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷，加之高新技術(shù)的儀器設(shè)備價格已完全市場化，公立醫(yī)院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，形成了具有中國特色的公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道——即“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。受“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、醫(yī)保支付能力、醫(yī)生診療行為不規(guī)范等綜合因素影響，改革前部分醫(yī)療服務(wù)價格偏低。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”這塊“絆腳石”必須搬走。但是，扭曲的補(bǔ)償機(jī)制已運(yùn)行多年，政策起始可追溯到新中國成立初期，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不容易。從以往經(jīng)驗來看，“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象并不少見。

朱德政說：“地方改革實踐證明，僅靠推進(jìn)醫(yī)藥價格改革的單一措施，難以從根本上解決當(dāng)前存在的問題，也不利于建立公立醫(yī)院科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。”

朱德政還表示，在推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的同時，應(yīng)加快推進(jìn)財政、醫(yī)保、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)院管理等方面的改革步伐，協(xié)同推進(jìn)，形成政策合力。