所謂「兩票制」，即藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次增值稅發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次增值稅發(fā)票。用兩票替代市場(chǎng)通行的「三票」「四票」，甚至「七票」「八票」，壓減流通環(huán)節(jié)中間商的層層加價(jià)，實(shí)現(xiàn)降藥價(jià)的效果。

2006 年，醫(yī)藥改革兩票制理念在廣東誕生。然而，誰(shuí)也沒(méi)想到，在之后的 10 年中，這個(gè)構(gòu)想竟一波三折。

2007 年起，廣東推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)；同年 8 月，實(shí)施方案初稿征求公眾意見(jiàn)，卻收到 35 家藥企聯(lián)名上書(shū)，呼吁取消或暫緩兩票制。

2008 年，正當(dāng)廣東意欲正式實(shí)施兩票制，質(zhì)疑聲紛至沓來(lái)；當(dāng)年，陽(yáng)光采購(gòu)實(shí)施方案勉強(qiáng)將兩票制以原則要求寫(xiě)進(jìn)方案，并未強(qiáng)制要求執(zhí)行。

2013 年，試圖重啟兩票制，《廣東省藥品交易規(guī)則（試行）》征求意見(jiàn)，又因醫(yī)藥界不同聲音而取消相關(guān)內(nèi)容。

2016 年，廣東在深化醫(yī)改年度工作要點(diǎn)中，再次明確鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市率先推行兩票制。

兩票制——這個(gè)最早由廣東提出來(lái)的醫(yī)藥流通體制改革構(gòu)想究竟是什么？和我們有什么關(guān)系？為何在廣東多次遭遇擱淺？

好處：有助縮短藥品流通環(huán)節(jié)，并確保藥品可及時(shí)追溯

「2006 年之后就沒(méi)做藥了。因?yàn)槿绻懔藘善敝?，我們這樣的小代理商基本就沒(méi)生存空間了?！冠w先生做了多年的藥品中間代理商，如今在廣州轉(zhuǎn)行做醫(yī)療器械生意。

趙先生承認(rèn)，相比兩票制，一貫通行的「N 票制」會(huì)在藥品「初賣(mài)」和「終買(mǎi)」間產(chǎn)生較大價(jià)差。比如，一種藥企出廠(chǎng)價(jià) 5 元的左氧氟沙星，醫(yī)院最終采購(gòu)價(jià)大概 10 元。這 5 元價(jià)差里，會(huì)有多個(gè)中間商分食利潤(rùn)。

2007 年起，兩票制出現(xiàn)在廣東省統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)方案中。藥品從生產(chǎn)到配送，只需經(jīng)過(guò)廠(chǎng)家——一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商——醫(yī)院兩個(gè)環(huán)節(jié)，且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò) 2 個(gè)；市區(qū)外或邊遠(yuǎn)地區(qū)可以有「三票」、二級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商，但一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商配送的同一廠(chǎng)家品種，在同一地級(jí)市只能委托 1—2 個(gè)二級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商。

阻力：中小藥企和經(jīng)銷(xiāo)商利益受影響，或?qū)е屡渌秃蛯?zhuān)業(yè)服務(wù)不足

從 2007 年到 2013 年，三次嘗試，三次折戟。一家江蘇醫(yī)藥企業(yè)廣東分公司的銷(xiāo)售負(fù)責(zé)人告訴記者，實(shí)際上兩票制在廣東一直沒(méi)有真正落地。

對(duì)此，廣東省衛(wèi)計(jì)委解釋?zhuān)瑑善敝埔欢ǔ潭壬夏芙档退幤穬r(jià)格，但也會(huì)影響藥品生產(chǎn)企業(yè)及各級(jí)代理商的利益和地方稅收等，這制約了兩票制的推行。

記者發(fā)現(xiàn)，不少大藥企對(duì)兩票制沒(méi)那么抵制，不同聲音主要來(lái)自中小藥企和經(jīng)銷(xiāo)商。

「由于終端采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于分散，大經(jīng)銷(xiāo)商以一對(duì)多，很難完全照顧到。專(zhuān)業(yè)化分工合作是趨勢(shì)，多層級(jí)代理也是市場(chǎng)自發(fā)形成的，工業(yè)企業(yè)與商業(yè)企業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可以降低成本?！冠w先生擔(dān)憂(yōu)，如果今后只有幾個(gè)大經(jīng)銷(xiāo)商，短期內(nèi)藥價(jià)看起來(lái)壓住了，長(zhǎng)期看很可能因?yàn)閴艛鄬?dǎo)致價(jià)格回升、服務(wù)下降。

4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

7 月，《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016 年工作要點(diǎn)》要求，全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，按國(guó)家部署穩(wěn)步推進(jìn)兩票制，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市率先推行，并穩(wěn)步推進(jìn)直接結(jié)算藥品貨款和配送費(fèi)用。

政策執(zhí)行中需要注意什么呢？廣東省衛(wèi)計(jì)委表示，除了要全國(guó)一盤(pán)棋上下聯(lián)動(dòng)，監(jiān)管強(qiáng)化是重點(diǎn)。

一是加強(qiáng)票據(jù)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入庫(kù)驗(yàn)收藥品時(shí)，必須驗(yàn)明票、賬、貨三者一致，除驗(yàn)證流通企業(yè)的發(fā)票外，還需驗(yàn)證生產(chǎn)企業(yè)提供給流通企業(yè)的進(jìn)貨發(fā)票，有條件的地區(qū)可通過(guò)信息化手段驗(yàn)證；

二是鼓勵(lì)支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送「最后一公里」；

三是健全跨部門(mén)、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)藥品交易、稅務(wù)監(jiān)管、藥品電子監(jiān)管和誠(chéng)信體系建設(shè) 4 個(gè)平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)違法線(xiàn)索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)，加強(qiáng)監(jiān)督。

部分醫(yī)藥業(yè)界人士認(rèn)為，兩票制的推行還不能「一刀切」，必須合理適時(shí)推進(jìn)，漸進(jìn)而為。