來源：賽柏藍(lán)   作者：司徒陽明、田邊

在醫(yī)藥圈，兩票制可以說是目前最火的關(guān)鍵詞，各種解讀層出不窮，應(yīng)對(duì)之策也是此起彼伏。作為今年國務(wù)院出臺(tái)的一項(xiàng)重大決策，財(cái)政部早有報(bào)告，兩票制不會(huì)降低藥價(jià)，為何兩票制，還會(huì)受到推崇并且得到大范圍的推廣，其背后的邏輯何在？只有了解這些，我們才能看影響，想對(duì)策。

兩票制背后的邏輯

筆者以為，兩票制的實(shí)施，脫胎于目前普遍的醫(yī)院藥房托管模式。至少，是受了托管的啟發(fā)。在托管的模式下，生產(chǎn)企業(yè)抱怨產(chǎn)品供貨價(jià)被壓的很低，然而，托管公司坦言，醫(yī)院要求的返點(diǎn)也是逐年增高。所以，不難想象，在實(shí)施和托管模式如出一轍的兩票制后，流通環(huán)節(jié)減少省下來的錢，一部分會(huì)變成配送公司的利潤，一部分會(huì)流向醫(yī)院。

一番運(yùn)作、輾轉(zhuǎn)騰挪，把渠道利潤合并歸攏，然后通過商業(yè)公司再返給醫(yī)院。這樣一來，就彌補(bǔ)了醫(yī)院在取消藥品加成后的利益損失，為醫(yī)院的運(yùn)營找到了資金的補(bǔ)充。另外，渠道相對(duì)集中，商業(yè)公司的利潤有了保證，自然能保障醫(yī)院用藥不缺貨、不斷貨。

所以，結(jié)合以前衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人講話，砍掉不必要的流通環(huán)節(jié)，縮減并明晰全程流通環(huán)節(jié)。騰籠換鳥，從流通領(lǐng)域改革要紅利，支持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。兩票制之所以受衛(wèi)計(jì)委的推崇，其背后原因應(yīng)該不言自明。

國務(wù)院為何推崇兩票制

然而，跳出部委的規(guī)劃，從國家醫(yī)改角度來看，兩票制得到推廣也有其背后的原因和邏輯。

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，重心在于破除掉以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制。一方面招標(biāo)壓縮產(chǎn)品的空間，一方面取消醫(yī)院藥品加成，在醫(yī)院和醫(yī)生的利益受損時(shí)，適時(shí)推出兩票制，使這個(gè)改革計(jì)劃趨于完美：既降低了藥品價(jià)格，同時(shí)又維持了醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還不用增加財(cái)政投入，可謂一舉多得。

兩年來，醫(yī)改的腳步加快、政策出臺(tái)愈發(fā)驟密。用招標(biāo)議價(jià)模式、一致性評(píng)價(jià)、飛檢等手段，提高市場準(zhǔn)入門檻，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)牢牢擎制；用藥占比、零差價(jià)、限制輸液等規(guī)定，對(duì)醫(yī)院用藥種種限制。

國家基本上控制了藥品的源頭和終端：源頭上嚴(yán)查藥品質(zhì)量，保證產(chǎn)品安全，終端對(duì)藥品使用的嚴(yán)格監(jiān)控。下一步，當(dāng)然就輪到藥品到終端的流通的環(huán)節(jié)，對(duì)渠道動(dòng)手，這不是自然而言的事情嗎？

國務(wù)院：推廣兩票制。醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全范圍內(nèi)推廣兩票制，鼓勵(lì)一票制，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)的直接結(jié)算貨款，藥企和配送企業(yè)計(jì)算配送費(fèi)用。

看看，流通環(huán)節(jié)一下子變得多簡單！在剔除掉繁雜的渠道，國家終于完成從源頭到終端的銜接。流通環(huán)節(jié)減少，增加了藥監(jiān)部門對(duì)藥品，從生產(chǎn)到使用整個(gè)流程的掌控性。同時(shí)，藥品從出廠價(jià)和中標(biāo)價(jià)之間清晰的利潤流向，使逐步深入的醫(yī)改更能有的放矢。

對(duì)行業(yè)的影響

這就是筆者對(duì)兩票制為何能夠大面積推廣的理解，所以，對(duì)于兩票制，大家不要再心存僥幸，大面積的全面推廣，是醫(yī)改中的一步，但對(duì)于行業(yè)來說，無疑將產(chǎn)生翻天覆地的影響。

藥企：醫(yī)院要直接給我回款了，錢不用倒手了。但，天了嚕，醫(yī)院拖欠貨款那么嚴(yán)重，天價(jià)的應(yīng)收賬款要變成我的了，咋辦？媽呀，我得好好數(shù)數(shù)，我還有多少錢，醫(yī)院拖欠我能經(jīng)得起嗎?成本上漲，價(jià)格壓低，現(xiàn)在又憑空增加了拖欠的財(cái)務(wù)成本，企業(yè)還能怎么活？？？預(yù)計(jì)很多以普藥為主的藥企將面臨的不小的困難，不少普藥品種會(huì)因此失去生存空間。

對(duì)于流通企業(yè)來說，現(xiàn)在拖欠方要變成藥企了。如果藥企生活艱難，這個(gè)配送費(fèi)用要回來要更艱難，再遇上不靠譜的藥企，躲到一邊哭都找不到地啊。

在其中，醫(yī)藥自然人因?yàn)槭且块T的查處掛靠、走票等，面臨的危機(jī)更為巨大。上下游的運(yùn)作都需要大量資金投入，然而，收益卻不能主動(dòng)掌控，上游受制于企業(yè)的返現(xiàn)、下游受制于醫(yī)院的回款，投資和回報(bào)之間的風(fēng)險(xiǎn)變得越來越大。而且，在瞬息萬變的政策壓力下，存在有失控的可能。前有對(duì)走票、掛靠的打擊，緊接著兩票制逐步推廣，醫(yī)改的宗旨是讓整個(gè)流程趨于簡潔可控，將自然人排除在渠道之外的趨勢越來越明顯了。

筆者聽聞，現(xiàn)在流通行業(yè)已經(jīng)開始自己整治，考察掛靠的自然人，合格的就簽合同、繳納社保開工資，把掛靠的自然人變成員工，不合格就踢出局。

流通行業(yè)自救開始

據(jù)了解，目前《關(guān)于推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革的若干意見》，正由多部門共同制定中。

近日，國務(wù)院醫(yī)改辦督導(dǎo)處處長朱永峰和商務(wù)部市場秩序司副處長王維莉在2016中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈高峰論壇上表示，今年藥品流通格局可能會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性、顛覆性的變革，下半年變化可能更加火爆。

國家食藥監(jiān)總局安全監(jiān)管司司長李國慶曾說，在我國 1.3萬家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)中，理想狀況下，只保留3000家就行。與之相伴隨是，在頻繁飛檢之外，今年國家食藥總局下發(fā)《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為的公告》（2016年第94號(hào)），圈定掛靠等10大違法行為，并且倒查三年，已有18省市針對(duì)藥品流通公開發(fā)文，表明就藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營行為展開專項(xiàng)整治。

從目前國家推廣政策來看，上述論斷并不是唬人！今年將是流通行業(yè)整治大年，也將是流通行業(yè)真正變革之年，流通行業(yè)在合規(guī)之外，面臨話語權(quán)全面弱化之勢，將來只掙個(gè)配送費(fèi)就算了，醫(yī)藥其他環(huán)節(jié)就別瞎摻和了。

春江水暖，現(xiàn)在大的商業(yè)公司已經(jīng)開始行動(dòng)起來，積極自救。日前，廣藥白云山、上海醫(yī)藥、天津醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、哈藥、重慶醫(yī)藥等6大地方商業(yè)龍頭已經(jīng)開始戰(zhàn)略合作，筆者聽聞不少商業(yè)公司積極布局醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，同時(shí)還在積極思考在配送之外，提供增值服務(wù)，所做的無非是在配送逐漸被弱化的情況，增加自己手中籌碼。