來源：賽柏藍    作者：賽金花

在將大刀舉向藥品、醫(yī)用耗材、檢驗試劑之后，醫(yī)改明星城市三明終于向醫(yī)療設(shè)備下狠手了！

3月16日，三明市衛(wèi)計委、財政局、醫(yī)改辦聯(lián)合下發(fā)關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療設(shè)備采購的通知。

規(guī)定了6個事項：

1、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備采購應(yīng)根據(jù)本單位實際醫(yī)療需要，為用而購，由本單位集體研究（單位班子成員簽字）后，并附上決策過程的相關(guān)資料，上報同級衛(wèi)計、財政部門審批。

2、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備采購，應(yīng)堅持先國產(chǎn)后進口的原則，優(yōu)先采購國產(chǎn)同類產(chǎn)品。醫(yī)療機構(gòu)只能直接向醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)（或進口設(shè)備全國總代理商）招標采購。

3、實行“一票制”采購。醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)（或進口設(shè)備全國總代理商）直接開具增值稅發(fā)票到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不允許到第三方“過票”“洗錢”。

4、各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購的醫(yī)療設(shè)備必須是通用名稱、通用型號、通用規(guī)格，不得故意“量身定做”（特設(shè)規(guī)格、特設(shè)型號）而回避競爭；不得封閉設(shè)備的試劑端口和使用指定試劑品牌；對全封閉儀器設(shè)備經(jīng)批準后使用。

5、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中標的醫(yī)療設(shè)備采購價格必須在健康三明網(wǎng)、市衛(wèi)計委網(wǎng)以及本單位網(wǎng)站上公開，接受社會監(jiān)督。

6、對在設(shè)備采購過程中違反規(guī)定或嚴重超過出廠價格、收受賄賂的單位和責任人，按照相關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。

賽柏藍注意到，三明明確提出要對醫(yī)療設(shè)備實行“一票制”采購。這與其此前針對藥品和耗材的規(guī)定截然不同，也是對福建省率先推行的兩票制的顛覆。雖說這是針對醫(yī)療器械的，但隨著政策的推進和落實，距離藥品的“一票制”還遠嗎？

福建率先在全國實施兩票制已多年

長期以來，我國醫(yī)藥市場上主流的都是N票制，多的甚至有七票、八票，流通環(huán)節(jié)層層加價。

廣東省曾率先在全國宣布要實施兩票制，但是由于遭受普遍反對，最終并未落實。

2009年，福建省在當年的基藥招標中試行兩票制，2010年非基藥招標中再次延續(xù)兩票制，之后更是一次性出了三個規(guī)范配送的管理文件。由此，福建成為率先在國內(nèi)推行兩票制的省份。

2014年，福建新一輪招標啟動。當年的《福建省2014年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購實施意見》中明確提出，還是要實施兩票制。

而三明是福建省內(nèi)嚴格執(zhí)行兩票制的典范，它的兩票制與三醫(yī)聯(lián)動等一起，受到了包括國家衛(wèi)計委的肯定。

如今，三明要搞一票制了，福建省還遠嗎？

不太遠！

因為去年6月福建省醫(yī)改辦的一份通知就已經(jīng)提出，鼓勵有條件的藥品、醫(yī)療器械中標企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)一招標的基礎(chǔ)上實行直接結(jié)算。

5月18日，浙江出臺《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》(征求意見稿)，首次提出建設(shè)“省級藥械集中采購新平臺”，還特設(shè)了一個具有結(jié)算功能的賬戶。

國務(wù)院鼓勵一票制，浙江最先推行

去年2月28日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(7號文件)，曾明確提出“鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用。”

其實就是鼓勵一票制，這一提法史無前例。

5月18日，浙江出臺《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》(征求意見稿)，首次提出建設(shè)“省級藥械集中采購新平臺”。

按照該意見，由省藥械平臺提供信息流，醫(yī)院不再向配送企業(yè)發(fā)送訂單，改為向生產(chǎn)企業(yè)直接發(fā)送訂單。

支付時，先由醫(yī)院打款給藥械平臺的結(jié)算賬戶，再由結(jié)算賬戶打款給生產(chǎn)企業(yè)。

由此，浙江實現(xiàn)了一票制：工業(yè)企業(yè)——省藥械采購平臺——醫(yī)院。

三明為何單單向醫(yī)療設(shè)備舉刀？

三明既然要弄一票制，為何此前的藥品、耗材招標都沒推行？答案可能是錢！

三明并非經(jīng)濟發(fā)達城市，政府財力十分有限。

曾有媒體報道，2009-2012年，三明市因醫(yī)院基本建設(shè)和購置大型設(shè)備已欠債2億多，這些債務(wù)成為困擾政府的難題。

還有個原因可能是，醫(yī)療設(shè)備相對價更高，也更容易催生私底下的巨額回扣和腐敗行為。

一票制與兩票制究竟有何差別？

所謂兩票制，就是按照“藥品生產(chǎn)企業(yè)——配送企業(yè)——醫(yī)療機構(gòu)”模式，藥品從藥廠到配送企業(yè)（一級經(jīng)銷商）開一次發(fā)票，配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票，且貨票同行，杜絕假劣藥流入。

而一票制更干脆，工業(yè)企業(yè)直接開票至終端，終端直接回款至工業(yè)。

一票制有兩種，一為浙江平臺式，二為直供醫(yī)院。平臺式比較適合經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，三明的看起來更像直供式。

 一票制將如何影響企業(yè)？

一票制模式下，由于貨物和錢款的交易只在廠家和醫(yī)院之間發(fā)生，商業(yè)公司的傳統(tǒng)三大功能被人為砍掉兩個，僅僅承擔送貨功能，相當于快遞公司了。

所以商業(yè)公司最先受到大沖擊，死掉一批、轉(zhuǎn)型一批！要么成為快遞公司，要么成為廠家的銷售團隊。

浙江省更直接，不再由各級配送商完成藥品配送，而是由物流服務(wù)平臺配送，物流公司也僅承擔運輸、保管、分揀等服務(wù)職能。

至于廠家，由于沒有了商業(yè)公司的信息反饋功能，不得不把各項資源下沉至醫(yī)院終端，運營成本或?qū)⒃黾?。沒有了商業(yè)公司的資金墊付，廠家也需直面醫(yī)院的回款周期長、拖欠貨款問題。

而現(xiàn)實是，我國目前對醫(yī)院搞直供模式的廠家真心不多。也別說一票制，很多省份連兩票制都還沒推行呢。所以，一票制至少在短期內(nèi)成為全國主流趨勢的可能性不大。

一票制能終結(jié)過票、洗錢嗎？

相比兩票制，一票制的目的不僅僅是壓縮中間環(huán)節(jié)來降價，還有個重要的打擊過票、洗錢、偷稅漏稅，以及反腐的目的。比如，三明這次的通知中就寫明白了這點。

能不能做到？

兩票制自打出臺后就爭議不斷，相信一票制也不會例外。

比如，廠家可能會委托商業(yè)公司來完成與醫(yī)院的結(jié)算事宜。第三方代為收款，但商品所有權(quán)并未轉(zhuǎn)移，也只能算一票。這樣，私下里的運作并沒有減少。

但是，請不要忽視國家打擊商業(yè)賄賂和虛開發(fā)票、洗錢這些違法違規(guī)行為的力度。

去年的全國稅務(wù)系統(tǒng)升級、九部門聯(lián)合治理醫(yī)藥購銷不正之分，加上中紀委紀檢組的進駐反腐、審計署的重點審計等等，大家應(yīng)該還都印象深刻。

今年5月1起，醫(yī)療行業(yè)又將正式推行營改增。這其實也是在鼓勵企業(yè)正常繳稅。

隨著國家在醫(yī)藥、稅收等領(lǐng)域打出的組合拳，過票公司的春天早已不在！