來源：人民日報

作為公立醫(yī)院改革的重要舉措，縣級公立醫(yī)院取消藥品加成改革已在全國范圍內(nèi)推開。

截至2015年12月1日，云南省116個縣市（不含昆明）、211家縣級公立醫(yī)院全面啟動綜合改革，取消藥品加成，實行零差率銷售。

這一改革為縣級公立醫(yī)院帶來了哪些改變、又有哪些難題待解？記者近日在云南一家縣級公立醫(yī)院進(jìn)行了實地采訪。

藥品不加成效果如何

藥費檢查費降了，手術(shù)費診療費漲了，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降

“藥費、X光和CT檢查費降低了，能夠體現(xiàn)醫(yī)生勞動的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的手術(shù)費、診療費、輸液費等費用漲了些。”云南沾益縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崔永仙，如此總結(jié)取消藥品加成后醫(yī)療費用的變化。

崔永仙告訴記者，改革后病人負(fù)擔(dān)有所減輕，對長期大量用藥的患者是好事。“原來有的心腦血管疾病患者為了省錢不及時吃藥或者減少用藥劑量的情況少了，有助于提高療效。”崔永仙說。

記者詢問的多位患者都表示看病費用是否少了并不清楚?；颊唏R彩香告訴記者，相對于藥費降低，醫(yī)保報銷讓她有了更多“獲得感”。

沾益縣人民醫(yī)院院長李來富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右，而取消藥品加成后又相應(yīng)提高了醫(yī)療服務(wù)費用，真正讓利的僅是全部藥費32%中的20%，折合下來僅占到看病總費用的6%左右，大多數(shù)患者不會有明顯感受。

根據(jù)測算，取消藥品加成后沾益縣人民醫(yī)院一年大概減少收入約440萬元，而按照其中政府補助10%、醫(yī)院負(fù)擔(dān)10%計算，群眾可獲利80萬元左右。

“原來診療費2.5元，調(diào)整后上升至3.5元。”李來富表示，診療費的提高能夠更好反映醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生勞動的價值，對醫(yī)生而言多少有些心理安慰。

“不過醫(yī)生工資收入沒有變化，因為按照規(guī)定，醫(yī)生收入和藥費并未掛鉤。”李來富說。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成容易導(dǎo)致醫(yī)院趨向采購高價藥，藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。由于加成產(chǎn)生的費用最終分?jǐn)偟交颊?，就出現(xiàn)了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。

“取消藥品加成后醫(yī)院將不再從銷售藥品方面獲得任何盈利。”李來富認(rèn)為，取消藥品加成一定程度上解決了縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)院”問題。

因此，相對于減輕患者就醫(yī)費用，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補醫(yī)的逐利機制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。

醫(yī)院運營收入如何補

80%左右靠醫(yī)療服務(wù)費彌補，財政補貼10%，醫(yī)院自行消化10%

根據(jù)國家衛(wèi)計委的規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格彌補，10%由政府進(jìn)行財政補貼，另10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化，該項措施對優(yōu)化醫(yī)療價格服務(wù)體系具有重要意義。

改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分，是醫(yī)院工作人員工資、獎金和維持醫(yī)院正常運行費用的重要來源。而改革后，醫(yī)院收入來源的三大渠道：藥品提成、政府補助、醫(yī)療服務(wù)費，改變?yōu)檎a助、醫(yī)療服務(wù)費兩條渠道。

中國人民大學(xué)衛(wèi)生政策和管理系教授、醫(yī)改研究中心主任王虎峰告訴記者，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機制取代舊機制，但改革不能傷及患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何一方。

沾益縣衛(wèi)計局局長楊航介紹，為推進(jìn)改革，曲靖市縣兩級以沾益縣人民醫(yī)院在2014年藥品加成收入440萬元為補助基數(shù)，其中的10%按照市級補助3%、縣級補助7%的標(biāo)準(zhǔn)做配套補助，沾益縣級財政將補助30萬元，目前市縣兩級補助資金已全部到位。

據(jù)李來富介紹，為了避免出現(xiàn)個別醫(yī)療項目收費畸高，造成少數(shù)疾病患者看病負(fù)擔(dān)過大，調(diào)整的醫(yī)療收費項目多選取了常見醫(yī)療項目。“整個過程都有物價部門進(jìn)行全程監(jiān)督。”李來富說。

“相關(guān)等級醫(yī)院認(rèn)證對醫(yī)院管理流程有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此想要繼續(xù)節(jié)省運營成本壓力極大。如果按照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實際上還有不少項目需要完善，人員還要增加，但現(xiàn)在只能暫緩。”李來富表示，目前為了節(jié)省相關(guān)費用，只能在水電費節(jié)約、提高設(shè)備利用率及使用壽命等領(lǐng)域著手，但收效并不大。

深層難題未來如何破

斬斷藥企和醫(yī)生之間不當(dāng)利益輸送、推進(jìn)上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革成為關(guān)鍵

沾益縣人民醫(yī)院副院長王順道認(rèn)為，此番取消藥品加成，只是解決了以藥養(yǎng)醫(yī)院的問題。“傳統(tǒng)上看病支出分兩塊：一是‘醫(yī)費’，二是藥費。實際上，基層‘醫(yī)費’目前還無法和醫(yī)生付出的勞動相匹配，但解決藥費價格畸高問題不能僅僅靠取消藥品加成。”

“同樣成分的藥品改個名、換個商標(biāo)包裝，再去做廣告，價格就翻番；幾塊錢的低價藥藥廠干脆不生產(chǎn)，醫(yī)院想進(jìn)藥卻發(fā)現(xiàn)買不到，無奈只能買幾十塊錢的高價藥。”王順道認(rèn)為，醫(yī)療改革不能只對醫(yī)院動刀，上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域同樣應(yīng)該進(jìn)行改革。

王虎峰教授說，針對這一問題，2016年開始，“十三五”期間將對藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域做系統(tǒng)性的改革。（賽柏藍(lán)備注：如果是系統(tǒng)性改革，意味著舊有模式的革除與新模式的建立，這將對醫(yī)藥產(chǎn)銷企業(yè)帶來重大影響？）

此外，不少業(yè)內(nèi)人士表示，斬斷藥品加成和醫(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)后，斬斷藥企和醫(yī)生之間的不正當(dāng)利益輸送同樣關(guān)鍵。

王順道認(rèn)為，取消藥品加成后，縣級公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步凸顯，但縣級公立醫(yī)院下一步的發(fā)展也要兼顧。

“目前如果沒有政府財政補助，醫(yī)院屬于虧損運營，而醫(yī)院改善醫(yī)療條件、采購大型醫(yī)療設(shè)備等均需要增加投入，必然需要基層財政增加這方面投入。”這意味著公立醫(yī)院財政投入體制也要進(jìn)行配套改革，對醫(yī)院精細(xì)化管理的要求也更高。

與取消藥品加成相對應(yīng)的是，基層醫(yī)院留不住人的局面仍然未得到扭轉(zhuǎn)。“好醫(yī)生都去了上級醫(yī)院，患者也跑到大醫(yī)院，分級診療的改革目的就難以實現(xiàn)。”王順道說，醫(yī)改后就診人員相應(yīng)增多，醫(yī)護(hù)人員的勞動強度不斷增加，如何提高醫(yī)護(hù)人員待遇，從而實現(xiàn)基層醫(yī)院留住人才，仍需進(jìn)一步探索。

記者手記

找準(zhǔn)痛點 瞄準(zhǔn)難點

政府補助80萬，人均受益也僅兩元。推進(jìn)醫(yī)改不易，因此不能否定這一小步的意義：縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，與其說是為了減輕患者負(fù)擔(dān)，不如說是為了破除以藥養(yǎng)醫(yī)院。然而，醫(yī)改成敗關(guān)鍵是能否找準(zhǔn)痛點、瞄準(zhǔn)難點，有效化解看病難、看病貴，通俗說就是患者的獲得感。

一邊是藥價畸高，一邊是基層醫(yī)生合法收入不高，如何破解“藥貴醫(yī)賤”的局面，仍需深化改革，讓該降的降下來，讓該高的高上去。

如果說藥品換個名稱就漲價大家已習(xí)以為常，醫(yī)院也買不到便宜藥則給記者更多觸動。醫(yī)改不能只改醫(yī)院、醫(yī)保，上游醫(yī)藥領(lǐng)域改革同樣需要配套。取消藥品加成只是降低了藥品的“流通費”，怎么擠掉藥價本身的“水分”更為關(guān)鍵。

另外，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員合法收入并不能體現(xiàn)其價值，也就難保有人不動歪心思。讓醫(yī)生有個體面的收入、較高的社會地位，是社會之福，也應(yīng)是醫(yī)改的題中之義。