來(lái)源：賽柏藍(lán) 作者：司徒陽(yáng)明

2016年上班第一天，1月4日上午，安徽衛(wèi)計(jì)委再出大招。

當(dāng)日，安徽省下發(fā)《關(guān)于印發(fā)安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案的通知》 ，要求75家縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理，每家醫(yī)院選擇少于50個(gè)有代表性的病種（相關(guān)病種信息可以點(diǎn)擊安徽新政：直接決定藥品生死！）。首批病種選擇時(shí)限2016年1月8日，并且要針對(duì)選出的病種科學(xué)論證和制定詳細(xì)的臨床路徑表單。首批表單制定工作時(shí)限為2016年1月31日。

21種藥的財(cái)路被斷了！

在文件中，安徽衛(wèi)計(jì)委還特別指出，嚴(yán)格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在較低的水平。同時(shí)，“參考兄弟省份的做法”，骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復(fù)方三維B、小牛血取蛋白提取物、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾等21種藥品不能納入臨床路徑表單中。其中很多品種也是在安徽省重點(diǎn)監(jiān)控使用目錄內(nèi)。

和納入重點(diǎn)監(jiān)控使用的目錄不同，不被納入臨床路徑基本等于判了這些藥品在這些醫(yī)院的死刑，因?yàn)榕R床路徑管理等同于是治療一種疾病的教科書(shū)，如果超出范圍使用，對(duì)衛(wèi)計(jì)委、患者都要一個(gè)說(shuō)法。在反腐高壓下，估計(jì)很少會(huì)有醫(yī)生冒險(xiǎn)使用。

還有，“參考兄弟省份做法”，這種辦法實(shí)在太傷人了。兄弟省份的做法到底對(duì)不對(duì)呢？在醫(yī)?？刭M(fèi)的整體情況下，安全無(wú)效價(jià)格高的產(chǎn)品確實(shí)成為眾矢之的，但是，到底什么樣才是輔助用藥，哪些應(yīng)該被列入輔助用藥，在沒(méi)有官方定義的前提下，好多高價(jià)藥就這樣被列入了輔助用藥，而輔助用藥目錄不斷不斷出臺(tái)，對(duì)行業(yè)真是傷害很大啊。

一位醫(yī)藥人表示，不管如何，醫(yī)藥企業(yè)在研發(fā)、注冊(cè)等方面都花了大價(jià)錢的，而代理商為了得到品種代理權(quán)，也付出不小的代價(jià)，一夜之間，控制使用的政策就出來(lái)，這些經(jīng)過(guò)國(guó)家審批的藥在醫(yī)院使用要受到限制了，其背后的道理何在呢？要知道，這些藥也是經(jīng)過(guò)國(guó)家審批的，其藥品說(shuō)明書(shū)也是經(jīng)過(guò)審批的啊，

2015年1月28日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》，行動(dòng)計(jì)劃明確要求“推廣臨床路徑。大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現(xiàn)患者明明白白就診。

安徽省是醫(yī)改國(guó)家試點(diǎn)省份，他們做法是否會(huì)成為國(guó)家醫(yī)改的重要經(jīng)驗(yàn)，并被其他省份學(xué)習(xí)呢？這實(shí)在值得關(guān)注。

臨床路徑+醫(yī)?？刭M(fèi)雙管齊下

值得注意的是，安徽省在推行臨床路徑管理之余，特別提出要醫(yī)?？刭M(fèi)和臨床路徑管理雙管齊下：

建立醫(yī)保支付及費(fèi)用控制制度、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理病種單病種付費(fèi)，使醫(yī)護(hù)人員得到激勵(lì)。

建立新農(nóng)合臨床路徑病種單病種付費(fèi)機(jī)制，將符合條件的臨床路徑管理的病種全部納入新農(nóng)合按病種付費(fèi)（外傷、分娩除外），并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

公開(kāi)資料顯示，這種雙管齊下的做法是安徽省成功經(jīng)驗(yàn)之一。據(jù)安徽商報(bào)報(bào)道，安徽省實(shí)行“臨床路徑+按病種付費(fèi)”后省下的錢主要留給醫(yī)院，有的醫(yī)院對(duì)省下的錢進(jìn)行了再次分配，實(shí)行“臨床路徑+按病種付費(fèi)”的科室和醫(yī)生可以得到更多獎(jiǎng)金，以調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與改革的積極性。 　　

安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志介紹，縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行“臨床路徑+按病種付費(fèi)”后，不僅可以控制醫(yī)藥費(fèi)用，保證新農(nóng)合基金安全，提升醫(yī)務(wù)人員的收入，更重要的是可以通過(guò)推行臨床路徑，規(guī)范縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為，既防止過(guò)度醫(yī)療，也杜絕醫(yī)療“縮水”。

目前，安徽省的做法只是在75家縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)，但是，預(yù)計(jì)未來(lái)在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，安徽省估計(jì)會(huì)繼續(xù)推廣，并且不斷總結(jié)控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，例如在本次新文件中，就特意增加了有關(guān)輔助用藥的內(nèi)容。對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，這意味著未來(lái)安徽醫(yī)藥市場(chǎng)越來(lái)越難做了。

從目前安徽省的政策來(lái)看，首先您得先進(jìn)入安徽公立醫(yī)院的用藥目錄，這個(gè)目錄已經(jīng)是大范圍精簡(jiǎn)了，藥企削尖了腦袋進(jìn)入市場(chǎng)，然后呢，要經(jīng)過(guò)招標(biāo)降價(jià)，再然后呢，還要面臨臨床路徑管理的限制，萬(wàn)一進(jìn)不了臨床路徑，前面的工作也基本等同于白費(fèi)。

其他一些關(guān)注的核心要點(diǎn)：

合理用藥：在制定臨床路徑表單時(shí)，要符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》要求，控制不合理輸液，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。

到2017年底，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)開(kāi)展臨床路徑管理的縣級(jí)醫(yī)院70%的出院患者實(shí)施臨床路徑管理。

控制住院病例均次費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)開(kāi)展臨床路徑管理的的縣級(jí)醫(yī)院住院病例均次費(fèi)用較上年同期有所下降，或增幅不超過(guò)當(dāng)年度CPI指數(shù)。

降低藥占比，到2017年底，實(shí)現(xiàn)開(kāi)展臨床路徑管理的縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比降到30%，每百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料逐步降到20元以下。

抗菌藥物使用達(dá)到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，到2017年底，實(shí)現(xiàn)開(kāi)展臨床路徑管理的縣級(jí)公立醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥處方比例不超過(guò)20%，急診抗菌藥物處方比例不超40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下。

75家試點(diǎn)醫(yī)院名單：