來源：賽柏藍(lán) 特約撰稿：江邊鳥

現(xiàn)在全國醫(yī)改進(jìn)行得風(fēng)起云涌、如火如荼。我國醫(yī)改的特色是中央政府和地方政府說法做法不統(tǒng)一；政府部門之間政策規(guī)定不統(tǒng)一；行政行為與法律規(guī)定不統(tǒng)一。因此，出現(xiàn)了許許多多的“分不清”，真是不可思議。

一是分不清議價(jià)與二次議價(jià)

議價(jià)是市場經(jīng)濟(jì)條件下價(jià)格確定的一種基本方式。買賣雙方開始可以“漫天要價(jià)、就地還價(jià)”，經(jīng)過討價(jià)還價(jià)，最終以雙方都可以接受的價(jià)格成交。藥品招投標(biāo)后特定的二次議價(jià)，是在政府招投標(biāo)確定中標(biāo)價(jià)后再就中標(biāo)價(jià)進(jìn)行議價(jià)，這就不同于一般的議價(jià)。

招投標(biāo)是有法律明確規(guī)范的行為，其結(jié)果受法律保護(hù)，二次議價(jià)否定中標(biāo)價(jià)，視政府主持的招投標(biāo)為無物，視政府的公信力為無物，當(dāng)然違反《招標(biāo)投標(biāo)法》、《政府采購法》?？梢恍┱块T和人員卻把“為什么要議價(jià)”的理由當(dāng)作“為什么要二次議價(jià)”的理由，居然還理直氣壯。不可思議。

二是分不清全部與部分

由于藥價(jià)的形成方式很多，有政府管理、政府強(qiáng)制、招標(biāo)競價(jià)、市場競價(jià)、企業(yè)定價(jià)、談判定價(jià)等等，所以，最終實(shí)際采用的藥品價(jià)格自然五花八門。按“存在即合理”的理論，每一種藥品實(shí)際價(jià)格的形成自有其形成的理由，不存在“虛高”、“虛低”的價(jià)格。但如果以大致正常的“成本加利潤”來校對(duì)，我們可以把遠(yuǎn)超市場平均利潤率的價(jià)格稱之為虛高，把接近甚至低于成本的價(jià)格稱之為虛低，那么，不可否認(rèn)，現(xiàn)在藥品市場的價(jià)格是虛高、虛低并存，并非全部虛高。

有文章宣稱：若以品種分類，現(xiàn)在80%的藥品價(jià)格虛低，20%的藥品價(jià)格虛高；若以銷售金額分類，現(xiàn)在80%的藥品價(jià)格虛高，20%的藥品價(jià)格虛低。這自然有點(diǎn)偏且沒有統(tǒng)計(jì)作為依據(jù)，但虛高價(jià)格的藥品品種不多影響醫(yī)藥費(fèi)用卻很大，這大致沒錯(cuò)。

其中，價(jià)格虛高的，基本是獨(dú)家藥、專利藥、進(jìn)口藥、原研藥這些沒有競爭的藥；而價(jià)格虛低的，基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競爭的藥。但是現(xiàn)在很多政府官員都是一個(gè)思路：藥價(jià)都是虛高，必須全部降價(jià)。這種不分具體情況、不加具體分析、不做具體對(duì)待的做法，既造成了價(jià)格虛高藥品的價(jià)格降不下來，頭戴三尺帽，不怕砍一刀；也造成了價(jià)格虛低藥品的生產(chǎn)維持不住，被迫斷供。如此違背我黨實(shí)事求是原則的做法居然可以長期存在，不可思議。

三是分不清競爭降價(jià)與行政降價(jià)

藥品競爭降價(jià)是市場競爭和配置資源的一種重要方式，而藥品行政強(qiáng)制降價(jià)是政府價(jià)格管理的一種重要方式，兩者截然不同?，F(xiàn)在，一方面國家再三強(qiáng)調(diào)，要讓市場在資源配置中起決定性作用，政府不要去管不該管的事，國家層面的價(jià)格管理部門也已逐步退出藥品價(jià)格的直接行政管理。

可另一方面，地方政府部門又通過行政文件規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行打壓，強(qiáng)制規(guī)定降若干個(gè)百分點(diǎn)！至于規(guī)定是否合法？企業(yè)能否接受？生產(chǎn)能否維持？藥品會(huì)否斷供？則置之度外?，F(xiàn)在低價(jià)有效藥在市場上越來越少，已引起病人的恐慌和醫(yī)生的不滿。如此蠻橫，不可思議。

四是分不清政府引導(dǎo)與行政強(qiáng)制

藥品購銷，從二三十年前的流通領(lǐng)域多環(huán)節(jié)、多加價(jià)發(fā)展到現(xiàn)在基本以兩票制為主，即藥廠→批發(fā)企業(yè)→醫(yī)院，這是符合社會(huì)分工進(jìn)步、符合藥業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的。這個(gè)變化減少了藥廠和醫(yī)院之間的流通環(huán)節(jié)，提升了流通效率，同時(shí)也發(fā)揮了商業(yè)批發(fā)的集散作用，降低了總流通成本。現(xiàn)在，國務(wù)院出自對(duì)少部分特殊藥品（主要是少數(shù)廠生產(chǎn)、銷售給少數(shù)醫(yī)院）的特殊營銷規(guī)律考慮，鼓勵(lì)藥廠對(duì)醫(yī)院直銷，以進(jìn)一步降低流通成本，這是國務(wù)院進(jìn)一步放權(quán)企業(yè)之舉，讓企業(yè)對(duì)經(jīng)營方式有多種選擇。鼓勵(lì)者，政府提倡，企業(yè)自主決定也!而現(xiàn)在有的地方政府卻出臺(tái)規(guī)定，以“改變”下訂單方式和結(jié)算方式的做法，徹底排除藥品商業(yè)批發(fā)企業(yè)，擯棄流通功能，把鼓勵(lì)變成了強(qiáng)制，使本來只適用于1～2％銷售額的特殊藥品的流通方式，變成了集中采購藥品100％的唯一方式！不可思議。

五是分不清量價(jià)掛鉤與量價(jià)不掛鉤

量價(jià)掛鉤是市場經(jīng)濟(jì)條件下商品流通的基本規(guī)律，銷售量大自然成本低，也自然可以價(jià)低。從本質(zhì)上可以說，沒有量就沒有價(jià)?？墒乾F(xiàn)在一些政府部門規(guī)定，在政府主持的招投標(biāo)時(shí)，投標(biāo)價(jià)不能與量掛鉤，在評(píng)標(biāo)時(shí)只能盲目就價(jià)談價(jià)、以價(jià)比價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)唯低價(jià)是取。而在醫(yī)院實(shí)際采購藥品時(shí)，又規(guī)定必須量價(jià)掛鉤，以采購量來再次壓低按《招標(biāo)投標(biāo)法》走完招投標(biāo)程序所形成的中標(biāo)價(jià)。不可思議。

六是分不清帶量采購與不帶量采購

采購量是采購行為的必備要件，不帶量的采購這種“有權(quán)、任性”的事，只有我國現(xiàn)在的藥品集中采購中心在做。從本質(zhì)上也可以說，沒有量就沒有采購?？涩F(xiàn)在政府部門的集中采購，說不帶量就不帶量，也不知道沒有量，這個(gè)“集中”表示什么意思？而在醫(yī)院實(shí)際采購時(shí)，又要求醫(yī)院帶量。對(duì)醫(yī)院來說，帶？還是不帶？這的確是個(gè)重大問題。醫(yī)院也許會(huì)問：我也可以有樣學(xué)樣，談判時(shí)帶量，采購時(shí)不帶量嗎？有的政府官員居然這樣解釋：藥品采購有兩種，一種叫政府負(fù)責(zé)的集中采購，一種叫醫(yī)院負(fù)責(zé)的帶量采購。真是笑話！不可思議。

七是分不清零差率與醫(yī)院二次議價(jià)中的降價(jià)歸已

零差率是醫(yī)改中改變以藥養(yǎng)醫(yī)最重要的一個(gè)措施，有的人甚至把它當(dāng)作了醫(yī)藥分開的標(biāo)志，即所謂醫(yī)院不再從藥上謀利。零差率雖然保留了醫(yī)藥不分的機(jī)制，但醫(yī)和藥從利益上確實(shí)劃分的清清楚楚。現(xiàn)在又突然規(guī)定醫(yī)院和藥企談降價(jià)，降價(jià)歸醫(yī)院，并認(rèn)為這是調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性來參與壓低藥價(jià)的有效措施。這里有兩個(gè)不可思議。第一個(gè)：是不是要恢復(fù)以藥養(yǎng)醫(yī)，解脫政府財(cái)政對(duì)公益醫(yī)院應(yīng)負(fù)的責(zé)任？第二個(gè)：是不是承認(rèn)政府的招投標(biāo)是在做無用功，鄭重其事形成的中標(biāo)價(jià)只是一個(gè)可以隨意推翻改變的虛偽數(shù)字？不可思議。

八是分不清藥價(jià)的明漲與暗漲

藥價(jià)的明漲，是指同一種藥品，價(jià)格上升了。藥價(jià)的暗漲，是指這種藥品價(jià)格沒升，卻從市場上消失了，買不到了，取而代之的另外一種同類同效的藥，價(jià)格卻是高了許多。為什么會(huì)暗漲？是因?yàn)樾姓块T不經(jīng)過市場競爭，利用行政權(quán)力強(qiáng)制降價(jià)，使得一部分低價(jià)有效的藥無法維持再生產(chǎn)，為免虧本，只能停產(chǎn)。

于是，同類高價(jià)藥就乘虛而入，市場就被高價(jià)藥占領(lǐng)。招投標(biāo)取得了藥價(jià)下降多少的偉大政績，醫(yī)保和病人卻增加了醫(yī)藥費(fèi)用的開支。政府行政權(quán)力的壓價(jià)反而導(dǎo)致漲價(jià)？不可思議！

九是分不清是企業(yè)選擇配送商還是政府選擇配送商

在醫(yī)院向藥品生產(chǎn)企業(yè)采購藥品之后，由誰來配送到醫(yī)院？這本來是醫(yī)院和企業(yè)兩個(gè)采購行為的實(shí)施主體之間自已的事，與政府無關(guān)。政府部門至多可以規(guī)定，這個(gè)選擇必須在符合國家GSP標(biāo)準(zhǔn)的配送商中進(jìn)行?，F(xiàn)在政府部門居然規(guī)定必須由某級(jí)政府部門來選擇這個(gè)配送商！

居然規(guī)定這個(gè)配送商必須以返利若干個(gè)百分點(diǎn)作為獲得配送資格的前提！政府部門不但管了醫(yī)院采購的事，管了藥品定價(jià)的事，管了強(qiáng)制降價(jià)的事，還管了選擇配送商的事！試問，政府部門選擇的配送商，萬一出了事，甚或是關(guān)乎人命的事，誰來負(fù)責(zé)？不可思議！

十是分不清政府應(yīng)該守法還是政府可以違法

政府及其部門應(yīng)該守法，這是天經(jīng)地義的事?？墒窃谒幤芳胁少忣I(lǐng)域，卻搞不清楚。前述違法的二次議價(jià)，政府視而不見、放縱實(shí)施，還可以牽強(qiáng)地解釋為政府只是失職，政府只是沒有依法保護(hù)藥品招投標(biāo)的合法成果，沒有依法保護(hù)中標(biāo)企業(yè)的合法權(quán)益（這些也是不作為的違法），醫(yī)院才是違法主體。

那么，全國30個(gè)省100個(gè)城市的醫(yī)改試點(diǎn)，政府明文規(guī)定可以二次議價(jià)，并可以以二次議價(jià)形成的低價(jià)來推翻省級(jí)政府部門合法招投標(biāo)的結(jié)果，那政府不但是自己打自己的臉，而且把自己放到了違法主體的位置上了！試問：如果政府可以以試點(diǎn)的名義不遵守法律，那么，國家還需要法律嗎？不可思議！

這些分不清，其實(shí)很分得清。為什么分不清，是因?yàn)槟承╊I(lǐng)導(dǎo)（所有政府或政府部門做的事，都是落實(shí)在領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人身上的）總是迷信自己的能力，認(rèn)為沒有自己解決不了的問題；總是迷信手中的行政權(quán)力，碰到問題總是想利用手中的權(quán)力去解決。

他們所爭著做的事，往往牽涉到權(quán)力，背后牽涉到利益，這就叫爭權(quán)奪利。而他們所不愿做的事，比如維護(hù)法律的尊嚴(yán)、為非營利性醫(yī)院爭取必要的財(cái)政補(bǔ)貼，往往是責(zé)任重大、花了力氣也很難做好的事。所以，才出現(xiàn)這些不可思議來。這些不可思議的事不解決，中國的醫(yī)改還有希望嗎？