7號文和70號文的相繼出臺為未來各地藥品掛網(wǎng)采購勾畫出調(diào)控大方向和規(guī)則基本輪廓。參照上述基本規(guī)則，同時結(jié)合各地實際情況，不斷吸納好的地方創(chuàng)新經(jīng)驗和措施進行全國范圍內(nèi)整合推廣已成為新一輪掛網(wǎng)采購的動態(tài)模式。

任何一項政策和制度，有其利好的方面，也會有可能疏漏或有待進一步完善的方面，也從行業(yè)和企業(yè)角度提出一些思考性建議。

招采目錄的公平性、合理性、科學性

安徽、福建等地均以醫(yī)保、農(nóng)合、基藥產(chǎn)品作為招標采購目錄制訂基礎，將自費藥全部阻攔在外。70號文同樣倡導招采目錄依據(jù)上一年度使用量，使用量前80%的產(chǎn)品進入目錄，使用量越大越容易進入目錄。藥品掛網(wǎng)采購的前提是公平合理，對于新藥和以往準入條件未具備，未能開始銷售和剛剛開始銷售的產(chǎn)品斷然取消掛網(wǎng)和銷售資格是否合理?醫(yī)保近乎5年一調(diào)整，進入醫(yī)保、趕上掛網(wǎng)才能具備做大銷量的基礎條件，光是等過市場準入這一門檻，幸運的地區(qū)3～5年銷量開張，不幸的地區(qū)需要捱過8年抗戰(zhàn)。

國家提高藥品集中度，借此提高控價能力的調(diào)控方案設計初衷雖好，同時也為近兩年的創(chuàng)新藥提供了一些市場扶持性鼓勵政策，但同樣需關(guān)注到尚未能來得及進入到醫(yī)保目錄的這部分中間層產(chǎn)品，其中也不乏很多療效更佳、更安全、性價比更高，同時也深受醫(yī)療機構(gòu)歡迎和需要的產(chǎn)品。市場化運作是應給這類產(chǎn)品同等的生存機會，還是用人為干預的方式將其全部驅(qū)逐出醫(yī)院，院內(nèi)老產(chǎn)品壟斷性經(jīng)營銷售?

如果我們一方面講產(chǎn)品創(chuàng)新和替代，而在進入市場的環(huán)節(jié)中卻用種種人為限制方式將替代產(chǎn)品扼殺在競技場外，既無公平競爭可言，也是在鼓勵因循守舊。同時也為醫(yī)保部門帶來費用使用嚴重超支、透支的沉重負擔。更為行業(yè)和企業(yè)造成數(shù)百億、數(shù)千億元的嚴重投入損失，醫(yī)藥行業(yè)面臨產(chǎn)品斷代的嚴峻生存考驗。為自費藥保留生存空間也是對醫(yī)?？刭M的有益補充，將用藥的選擇權(quán)利真正交給市場，交給患者。

最低價聯(lián)動的價格意義VS質(zhì)量意義

掛網(wǎng)價格即使采集最低價，也有很多似是而非之處。有的企業(yè)價格維護得很好，借助質(zhì)量層次或細微差異帶來的保護壁壘，全國最低價仍遠遠高于其他企業(yè)同一產(chǎn)品全國最高價格，并不能體現(xiàn)掛網(wǎng)中的產(chǎn)品價格競爭優(yōu)勢。

對于另一些企業(yè)則恰恰相反，全國最低價只是企業(yè)在密集的各項招標處理中因報價失誤或遇到惡意投標無奈遭遇的尷尬，企業(yè)不會認可，也不會供貨，完全沒有銷售記錄，同樣不能代表企業(yè)真實的銷售價格和運行成本。

有些未受過專業(yè)化普及的企業(yè)甚至以為這個價格企業(yè)不能做，給了就給了，大不了不供貨，不清楚低價確標對企業(yè)意味著什么，更不清楚可以棄標，還有些地區(qū)十足的霸王條款，既不能棄標，也不能廢標，直接把企業(yè)不可能認可的價格掛上網(wǎng)。

最低價聯(lián)動的直接后果則是明明企業(yè)在一些地區(qū)以略微低于正常價格仍可銷售，但由于價格聯(lián)動導致企業(yè)無奈棄標，只能死守價格底線，放棄本可操作的市場。

在企業(yè)為掛網(wǎng)價格無法支撐正常運營傷透腦筋的同時，產(chǎn)品質(zhì)量往往無法得到嚴格確保。以次充好、假藥劣藥的概率無不增大。銀杏葉制劑問題的背后同樣是由于中標價格越來越低，原料成本、制造成本、運營成本越來越高，企業(yè)只能想盡辦法壓低費用和成本。

規(guī)則的透明度、均一性與公允性

湖南掛網(wǎng)最大的爭議性在于規(guī)則缺乏透明度，缺乏清晰可依的議價規(guī)則和有效告知，導致企業(yè)對游戲規(guī)則尚未了解就已紛紛出局。

同樣對于縣級醫(yī)院掛網(wǎng)價格是否采集作為省級掛網(wǎng)參考價格依據(jù)同樣存在規(guī)則前后不統(tǒng)一的致命問題。目前重慶等地區(qū)均已采集安徽等地縣級醫(yī)院掛網(wǎng)價格聯(lián)動調(diào)整本地入市價格。這對當初在縣級掛網(wǎng)以地板價盲目中標的企業(yè)不啻是秋后算賬，悔之當初。而如果沒有不帶入省標的承諾，眾多企業(yè)也不會斷然前仆后繼參與大面積低價中標的縣級醫(yī)院掛網(wǎng)。

藥品招標采購最大的問題一是招不等于采，不像醫(yī)院設備招標，只要中標這個單子明白無誤是屬于你的(但如果價格壓低到地板價，失去運作空間，企業(yè)同樣必死無疑)。而藥品招標僅僅是取得了具備進入醫(yī)院銷售資格的船票，用藥環(huán)節(jié)的選擇標準恰好與招標環(huán)節(jié)的要求完全相反。每個病種病人數(shù)量是隨機的，醫(yī)院沒有義務承諾使用量，完全看病源情況和企業(yè)自身工作情況。如果完全量價掛鉤，由于病源情況是隨機的，要么不夠用，要么用不完，也會出現(xiàn)浪費或不足。根據(jù)使用量定計劃的方式對銷量成熟的老產(chǎn)品更為有利，實際上產(chǎn)品只有上規(guī)模后才有降價基礎。而對于新產(chǎn)品來說缺乏公允性，對新品銷售極為不利。

二是很多地區(qū)側(cè)重比較降幅，而非直接價格。即使價格最低，入圍資格并不一定屬于你，頗有些本末倒置，招標規(guī)則本身就在淘汰低價產(chǎn)品。

三是強制降價，降幅已遠遠超過企業(yè)維持正常經(jīng)營的成本底線。就像茅臺，雖然舉國上下盡人皆知，也必須通過市場推廣和渠道營銷才能將產(chǎn)品賣出去。茅臺的定價中已包含品牌價值和上述營銷推廣成本，不能要求國粹僅僅按“瓶子+標簽+糧食+水”的直觀成本來定價。醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)費用、營銷費用、GMP和固定資產(chǎn)投入、人力和管理成本都需在產(chǎn)品轉(zhuǎn)化過程中一一攤銷，儼然已成企業(yè)和產(chǎn)品所不得不背負的四大金剛，沉重而只能如影隨形。

與其靠行政指令強制要求企業(yè)降價，不如完善降價之后如何確保企業(yè)得到優(yōu)先使用權(quán)和銷量保障等利益保障。讓企業(yè)心甘情愿地降價，沒有心理負擔地降價。但必須為企業(yè)經(jīng)營設定安全的成本底線，確保醫(yī)藥行業(yè)和企業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。不能將醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展用降價牌無情扼殺。

二次議價需嚴加推敲，嚴格審計

二次議價是更大的以藥補醫(yī)，野蠻強制殺價，但從企業(yè)盤剝的高額返利卻并未讓利于民，反而成了醫(yī)院的小金庫。醫(yī)療機構(gòu)一手從國家拿補助，一手上調(diào)各項醫(yī)療費用，與此同時又和醫(yī)藥企業(yè)吃拿卡要，攤派遠遠高于醫(yī)藥加成的高額讓利，政策設計重疊失當，偏離規(guī)范化管理的軌道，更加快醫(yī)保資源的消耗速度，造成國家、民眾、患者多重損失。而價格聯(lián)動政策又將導致企業(yè)一旦接受某一地區(qū)的二次議價，全國掛網(wǎng)價格均將被大幅度拉低。

就政策補償來說，取消加成，國家已給部分補助，醫(yī)療機構(gòu)也已通過上調(diào)醫(yī)事服務費、增加檢驗費、耗材費等方式彌補藥品收入損失，后續(xù)還將上調(diào)手術(shù)費、護理費等各項費用。如果用二次議價來彌補全部加成損失，也僅需定在15%，沒有理由高達20%～50%。同時必須停止一切國家補貼和費用上漲。

但公立醫(yī)療機構(gòu)需要更多靠政府投入，而不應該靠醫(yī)藥企業(yè)養(yǎng)活醫(yī)療機構(gòu)，否則只有虛高的產(chǎn)品能夠在二次議價中活得滋潤瀟灑，醫(yī)療機構(gòu)只能越來越傾向于商業(yè)化逐利行為，藥品價格和醫(yī)療費用只能越來越高。如果國家投入加允許醫(yī)院上調(diào)醫(yī)事服務費，實際資金缺口不足5%，二次議價上限也只應定在5%。如果繼續(xù)上調(diào)其他醫(yī)療費用，則應完全取消二次議價。沒有一個行業(yè)的經(jīng)營可以不靠自身開源節(jié)流，而是把手伸向國家、下游產(chǎn)業(yè)和本應是衣食父母的廣大患者。醫(yī)療機構(gòu)的市場服務定位和機制如果不轉(zhuǎn)變，仍按國企的管理方式，就真成了飽受詬病的醫(yī)老大，看病難、看病貴只能難上加難、貴上加貴。而備受煎熬的則是下游醫(yī)藥行業(yè)。

就像互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展，各種智能機器人和檢測設備日新月異，但都不能取代醫(yī)生的作用一樣，全天下的好醫(yī)生同樣不能脫離好藥品，僅僅靠精湛的醫(yī)術(shù)、先進的設備行醫(yī)問診，普濟天下。藥品也是醫(yī)生救死扶傷的有力武器和親密戰(zhàn)友。在藥改的寒風越來越猛烈，醫(yī)療費用卻越來越高的今天，也需仔細對各項政策進行梳理，貼近市場，拾遺補缺，共同將改善民眾醫(yī)療負擔與滿意度落到實處。

審批難、上市難、銷售難、掛網(wǎng)難無一不在增大企業(yè)時間成本和待攤成本，一些輕資產(chǎn)科研機構(gòu)原本可以通過委托加工降低產(chǎn)品成本，由于必須投資建廠，待攤成本同樣壓力山大。有效減輕企業(yè)負擔才能從根本上真正減輕民眾負擔。