掛鉤的舊模式，仍難有突破。

此外，被談判藥企在醫(yī)保支付、財稅政策等方面是否能真正獲得優(yōu)惠，是重要籌碼。如果只是單純降價，而不給予藥企實惠，將影響企業(yè)參與談判的積極性。

醫(yī)院更自主

除了對特定藥品進行國家談判，中國大部分藥品的實際采購價格仍然由省級招標(biāo)采購決定，不過具體的“游戲規(guī)則”將有所調(diào)整。

國家衛(wèi)生計生委6月中旬發(fā)布《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見》指出，下一階段省級藥品集中招標(biāo)采購將確立所謂“分類采購”的原則，安徽、浙江、北京等地區(qū)會先行試點。

新政的一個主要改變是，縮小省級招標(biāo)品種規(guī)模。

除納入“國家談判”的藥品，其他婦兒?？品菍＠幤?、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價藥等藥品，未來將由醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購，也就是說這些藥品不再經(jīng)過集中招標(biāo)采購，醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)“討價還價”。

顯然，新政策賦予了醫(yī)院更多自主權(quán)。

中國公立醫(yī)院自主采購權(quán)力在2000年前后，逐漸讓渡給政府主導(dǎo)的“第三方”，并且從地市級招標(biāo)逐漸過渡到省級招標(biāo)。

過去十多年，公立醫(yī)院藥品采購基本上是“政府點菜、醫(yī)院埋單”：醫(yī)院需要使用的大部分藥品品規(guī)，由政府招標(biāo)遴選出若干家供應(yīng)企業(yè)，并確定采購價格;醫(yī)院只能從名單中進行選擇，并按既定的價格支付費用。

通過集中招標(biāo)采購來控制藥品單價，進而控制醫(yī)療費用，降低患者支出，這個邏輯看似通順。

但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制仍未破除，醫(yī)院仍存在使用高價藥的動機，醫(yī)生往往選擇中標(biāo)藥品是價格更高的，同時藥品回扣與濫用愈演愈烈。因此，招標(biāo)并沒有降低患者醫(yī)療支出。

藥品集中招標(biāo)采購制度實施多年后，越來越多人意識到，公立醫(yī)院主動使用低價藥，杜絕藥品濫用，才是控制醫(yī)藥費用的關(guān)鍵。常用低價藥直接掛網(wǎng)采購就是適當(dāng)保護其價格，避免出現(xiàn)救命藥短缺的尷尬。

新政的另外一個改變是：“二次議價”的方法將被更大范圍地使用。

所謂二次議價，就是在省級招標(biāo)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院再次與藥品供應(yīng)企業(yè)進行議價，爭取企業(yè)讓利，醫(yī)院議價收入部分或全部歸屬醫(yī)院。

這一策略早在招標(biāo)制度啟動時就已提出。

支持者認為，“二次議價”把原來醫(yī)生個人得利的“暗扣”變成醫(yī)院得利“明扣”，增加了醫(yī)院的合法收入，能夠一定程度上減少灰色空間，并激勵醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)展。

但招標(biāo)決策者認為，“二次議價”沖抵了藥品集中招標(biāo)采購的功用，因而明確規(guī)定“不得進行二次議價”。

盡管上有政策，實際上醫(yī)院中以“明扣”、“暗扣”、“藥房托管”等各種形式變相的“二次議價”屢禁不止。

山東一家縣級醫(yī)院“藥房托管”招標(biāo)信息發(fā)布出去，多達21家企業(yè)來競標(biāo)。最終，醫(yī)院以藥劑科為依托，把與醫(yī)院藥品服務(wù)相關(guān)的人員、各項服務(wù)職能從醫(yī)院剝離出去，組建臨床藥品服務(wù)中心，交給醫(yī)院仍可控制的藥品流通企業(yè)經(jīng)營。

還有一些醫(yī)院不敢大規(guī)模進行“二次議價”，就選擇部分高價藥進行“二次議價”，比如腫瘤藥。

本輪新政中，省級招標(biāo)采購之外進行的“聯(lián)合采購”、“醫(yī)聯(lián)體采購”等方式，實際上就是“二次議價”。因此，在省級藥品招標(biāo)采購以外，可能再增加一個新的招標(biāo)層級，比如允許地市級進行聯(lián)合采購。

一些業(yè)內(nèi)人士認為，改革動向令人鼓舞，并寄望于醫(yī)院未來能獲得更多的藥品自主采購權(quán)。

藥價單兵突進微效

藥品價格，在中國醫(yī)改中一直和醫(yī)療費用問題牽扯在一起。在藥品銷售收入占醫(yī)院收入高達45%的大背景下，降低藥品價格始終被看作降低醫(yī)療費用的手段。

通過多種形式降低藥品價格，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是醫(yī)改執(zhí)著的目標(biāo)。

如今，新的藥品價格形成機制正在落地，國家談判機制、省級藥品招標(biāo)、醫(yī)院掛網(wǎng)采購、地方“二次議價”輪番“砍價”，患者的醫(yī)療費用是否會降低?情況并不樂觀。

根本問題在于，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制仍未破解。

醫(yī)院雖然獲得更多藥品采購自主權(quán)，但醫(yī)院仍然更愿意銷售價格高的藥品。而醫(yī)院的“二次議價”從來不是為了壓縮藥品的終端零售價，而只是壓低醫(yī)院采購價，增加自身收入。

另外，藥品價格單兵突進，無法剎住公立醫(yī)院高速增長的慣性。新醫(yī)改期間，由于醫(yī)保大舉擴面，醫(yī)療消費需求被充分釋放，藥品回扣和藥品濫用愈演愈烈，中國不少縣級醫(yī)院收入都跨過億級規(guī)模，公立醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了收入的高速增長。

醫(yī)院收入持續(xù)增長，醫(yī)生收入也會增長，看似皆大歡喜。

但山東一家縣級醫(yī)院院長卻表示倍感壓力，2015年醫(yī)保部門給予他所在醫(yī)院的費用總額只有4000萬元，眼看醫(yī)院收入將在今年底接近2億元，這意味著其間巨大的差額是由患者支付的。這與政府承諾的醫(yī)保報銷比例形成令人尷尬的反差。

“按下葫蘆又起瓢”的現(xiàn)象，在中國藥品價格治理中是顯著的客觀存在。比如部分化學(xué)藥品價格被嚴控，價格偏高的中成藥就取而代之。

近年來，不僅中成藥銷售增速超過化學(xué)藥品，其市場份額也越來越接近后者。

總而言之，藥品價格問題，只是中國畸形醫(yī)療體制中的一環(huán)。單兵突進的藥品價格改革難以承受醫(yī)改之重。只有破解系統(tǒng)性弊病，才能真正解決藥價虛高痼疾。