江蘇、安徽、福建、青海省醫(yī)改的四個試點(diǎn)省份，近日，衛(wèi)計(jì)委的網(wǎng)站掛出了四個試點(diǎn)省份的醫(yī)改工作。

讓人震驚的是，我們關(guān)注到江蘇省也要求“2015年底所有城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售”。

福建也提出了徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，2015年實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋；到2017年，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制徹底破除，在控制醫(yī)藥總費(fèi)用的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院藥占比降低到30%以下。2015年，公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋具體是覆蓋什么政策，福建并未明確，不過，從長遠(yuǎn)趨勢來看，取消藥品加成也是趨勢。

安徽省今年4月1日開始實(shí)行藥品零差率銷售，在整個行業(yè)里面掀起了一陣腥風(fēng)血雨，帶量采購還未見量的情況下，要求返點(diǎn)、返利，不少利潤空間少的產(chǎn)品因此被迫斷貨。有不少安徽微友在和賽柏藍(lán)交流時，表示出對前景的不樂觀，賽柏藍(lán)此前也了解到已經(jīng)有安徽中小商業(yè)退出。

現(xiàn)在，江蘇省也要實(shí)行藥品零差價銷售，安徽省發(fā)生的事情是否會在江蘇省上演呢？

我們認(rèn)為極有可能。由于目前藥品加成收入在醫(yī)院的收入中占較大的比例，取消藥品加成后，醫(yī)院將損失很大一部分收入，按照規(guī)劃，這部分收入彌補(bǔ)主要靠提高醫(yī)療服收費(fèi)、增加政府投入以及醫(yī)院提高自身的管理能力三個途徑。

醫(yī)院的管理水平很難短時間內(nèi)得到迅速提升，政府增加投入也不能寄予過高的期望?，F(xiàn)在很多媒體曝出地方政府存在債務(wù)危機(jī)，今年縣級公立醫(yī)院要取消藥品加成，三級公立醫(yī)院再取消加成的話，政府增加投入恐怕也只能是有心無力。

提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)應(yīng)該解決之道的大頭。但是，在公立醫(yī)院還是政府辦的情況下，醫(yī)療服務(wù)提價考驗(yàn)著醫(yī)保、政府財政實(shí)力，如果提價后，醫(yī)保支付沒有相應(yīng)比例增加，可能成為民生負(fù)擔(dān)，重慶醫(yī)改也因此緊急叫停。除了北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)外，其他地方的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，恐怕都會面臨此種困境。醫(yī)療服務(wù)價格也不可能提高太多。

在這種情況下，醫(yī)院向藥企要返點(diǎn)成了解決問題最簡單、直接的辦法。雖然江蘇省明確規(guī)定，禁止醫(yī)院的二次議價，但是，明里二次議價被禁，暗里肯定是會波濤洶涌。

安徽風(fēng)暴已來，江蘇風(fēng)暴怕是亦不遠(yuǎn)矣。

以下是衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站上刊登的四省醫(yī)改試點(diǎn)總結(jié)。

國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第81期）

按：為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改的部署要求，進(jìn)一步加大地方改革力度，探索總結(jié)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和模式，2015年1月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在江蘇、安徽、福建、青海省開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)。近期，四省分別召開會議，印發(fā)實(shí)施方案，正式啟動省級綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作。

江蘇、安徽、福建、青海省啟動綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作

當(dāng)前，全面深化醫(yī)改向縱深推進(jìn)，利益格局深刻調(diào)整，改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性明顯增強(qiáng)。以省為單位開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)并率先取得突破，將對全國醫(yī)改產(chǎn)生較大的示范與推進(jìn)作用。江蘇、安徽、福建、青海省按照黨中央、國務(wù)院醫(yī)改決策部署，啟動綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作，力爭在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得新的突破，為全國醫(yī)改積累經(jīng)驗(yàn)、提供借鑒。

一、江蘇省

江蘇省印發(fā)《江蘇省綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案》（蘇醫(yī)改發(fā)〔2015〕1號），堅(jiān)持完善制度體系與解決當(dāng)前突出問題有機(jī)結(jié)合，突出公益公平，創(chuàng)新體制機(jī)制，推動醫(yī)改在重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)率先突破。

一是加大公立醫(yī)院改革力度。合理把控公立醫(yī)院數(shù)量規(guī)模，省轄市政府主要辦好1-2所三級綜合醫(yī)院、1所三級中醫(yī)醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），以及精神、兒科、傳染病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)；縣級政府主要辦好1所縣級綜合醫(yī)院和1所中醫(yī)醫(yī)院，重點(diǎn)扶持精神、兒童、傳染、康復(fù)等專科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。建立科學(xué)合理可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制，到2015年底所有城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售。

二是加快完善全民醫(yī)保制度。健全基本醫(yī)療保障體系，到2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均政府最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到470元，全省人均籌資水平達(dá)到600元以上。建成覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)一管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。加快推進(jìn)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌管理，提高市級統(tǒng)籌運(yùn)行質(zhì)量。完善總額控制下的按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等相結(jié)合的付費(fèi)方式綜合改革。全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。

三是進(jìn)一步健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制。進(jìn)一步推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，調(diào)整基本藥物配備使用政策，建立廉價、短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制。在以省為單位藥品集中采購基礎(chǔ)上，實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合、分類采購，公立醫(yī)院不得采購中標(biāo)目錄外產(chǎn)品，不得與企業(yè)進(jìn)行“二次議價”。

四是著力構(gòu)建分級診療制度。健全完善醫(yī)療服務(wù)體系，依托醫(yī)保制度建立基層首診制度。切實(shí)提升服務(wù)能力，到2017年，使縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%，90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施家庭醫(yī)生制度和社區(qū)綜合健康管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)在各縣（市、區(qū)）全面實(shí)施。

五是大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。放寬社會辦醫(yī)準(zhǔn)入，實(shí)行財稅金融等優(yōu)惠政策，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。大力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，均有資格多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

六是鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，穩(wěn)定優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，加快促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。2017年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均最低標(biāo)準(zhǔn)提高到60元，全省人均達(dá)到80元。

七是充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。創(chuàng)新編制和人事管理，探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，建立科學(xué)的激勵約束分配機(jī)制，建立科學(xué)的績效考核評價機(jī)制。

八是切實(shí)加強(qiáng)人口健康信息化建設(shè)。促進(jìn)服務(wù)均等化、便利化、規(guī)范化，促進(jìn)管理精細(xì)化。到2017年建成省、市、縣三級信息平臺，實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)應(yīng)用互聯(lián)互通。

二、安徽省

安徽省印發(fā)《全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)方案》（皖政〔2015〕16號），加快建立全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，保障人民群眾健康水平不斷提高。主要任務(wù)包括：

一是全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。建立科學(xué)合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格制度，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員保障社會化管理，完善政府投入和資產(chǎn)管理制度。到2017年全省公立醫(yī)院藥品、耗材收入占醫(yī)院總收入的比重控制在40%以下，其中縣級公立醫(yī)院和城市二級醫(yī)院控制在35%左右，城市三甲醫(yī)院控制在45%左右。

二是建立分級診療制度。構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機(jī)制，力爭到2017年基本形成分級診療制度。

三是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。科學(xué)制定安徽省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃。優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，力爭到2020年社會辦醫(yī)床位數(shù)占全省比例超過25%。全面推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

四是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)和運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)管。建立完善質(zhì)量評價體系，強(qiáng)化對藥品零差率、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、績效考核、費(fèi)用控制、資產(chǎn)運(yùn)營、滿意度評價等監(jiān)管。加強(qiáng)運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)管，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五是探索醫(yī)療保險管理制度改革。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，創(chuàng)新醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)保保障范圍。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革，到2017年公立醫(yī)院50%以上的住院患者實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。

六是深化藥品采購供應(yīng)制度改革。實(shí)行藥品、耗材、設(shè)備全省集中采購，各地帶量采購，及時配送到位，實(shí)行合同管理，全程嚴(yán)格監(jiān)督。多途徑降低醫(yī)院藥品、耗材和設(shè)備檢查費(fèi)用，規(guī)范藥品流通秩序。

七是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革。全面推行財政經(jīng)費(fèi)定項(xiàng)補(bǔ)助，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核，提升中心衛(wèi)生院服務(wù)能力，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。力爭到2017年全省1/3的中心衛(wèi)生院達(dá)到二級綜合醫(yī)院水平。

同時，推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平，提升人口健康信息化水平，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)與管理制度。

三、福建省

福建省印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》（閩委發(fā)〔2015〕3號），堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，突出醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，力爭在公立醫(yī)院改革、社會資本辦醫(yī)等方面為全國深化醫(yī)改提供借鑒。

一是以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，合理配置醫(yī)療資源。加強(qiáng)規(guī)劃引領(lǐng)，優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院，以學(xué)科、人才、技術(shù)為核心強(qiáng)化縣級醫(yī)院能力建設(shè)，2017年千人均床位數(shù)達(dá)到5.12張。構(gòu)建基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立責(zé)權(quán)對應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理新體制。大力推行家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)，2015年，每個縣（市、區(qū)）開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)。加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，完善住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度，2017年力爭實(shí)現(xiàn)每萬人口擁有3名全科醫(yī)生。積極組建醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。開展分級診療試點(diǎn)，允許城鄉(xiāng)參保居民在一定范圍內(nèi)自主選擇首診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，力爭到2017年分級診療制度基本形成。

二是以“公益性”為主要目標(biāo)，全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。實(shí)施藥品、耗材零差率改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，改革藥品定價和集中招標(biāo)采購制度，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用行政監(jiān)管、醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)制度建設(shè)，建立以公益性為導(dǎo)向的考評機(jī)制。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，成立公立醫(yī)院管理委員會，積極探索政事分開、管辦分開的有效實(shí)現(xiàn)形式。2015年實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋；到2017年，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制徹底破除，在控制醫(yī)藥總費(fèi)用的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院藥占比降低到30%以下。

三是以“保基本”為準(zhǔn)則，統(tǒng)籌推進(jìn)財政、醫(yī)保、醫(yī)藥、衛(wèi)生和價格等配套改革。實(shí)行差別化的財政投入政策、醫(yī)保支付政策和醫(yī)療價格政策，深化醫(yī)療保障制度改革，推動藥品流通領(lǐng)域改革，強(qiáng)化信息化的技術(shù)支撐作用，推進(jìn)全省統(tǒng)一預(yù)約診療平臺，實(shí)現(xiàn)省屬和設(shè)區(qū)市醫(yī)院12320預(yù)約診療一號通。

2015年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策一體化和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，由省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策，現(xiàn)有的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)政策的具體執(zhí)行。

2016年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，實(shí)行與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理體制。2017年實(shí)行由10家配送企業(yè)統(tǒng)一配送全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物和非基本藥物。

四是以“多元化”為導(dǎo)向，加快推進(jìn)社會資本辦醫(yī)。進(jìn)一步明確社會辦醫(yī)的功能定位，將社會辦醫(yī)納入規(guī)劃范圍，在編制區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，優(yōu)先滿足非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。改善社會辦醫(yī)執(zhí)業(yè)環(huán)境，加強(qiáng)社會辦醫(yī)監(jiān)督管理。擴(kuò)大與臺港澳醫(yī)療衛(wèi)生交流合作，優(yōu)先支持臺、港、澳資本或服務(wù)提供者到福建省設(shè)立合資合作和獨(dú)資醫(yī)院，支持臺、港、澳醫(yī)師到福建省短期行醫(yī)。到2017年，多元辦醫(yī)格局初步形成。

四、青海省

青海省印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》（青政〔2015〕15號），以深化公立醫(yī)院改革為主線，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、公共衛(wèi)生、監(jiān)管體制等綜合改革。主要任務(wù)包括：

一是全面深化公立醫(yī)院改革。進(jìn)一步深化縣級公立醫(yī)院綜合改革并使之完善定型；制定出臺市州級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)方案。到2017年，市州級公立醫(yī)院全面開展綜合改革，適度擴(kuò)大省級公立醫(yī)院改革范圍，鞏固改革成果。

二是健全完善分級診療制度。制定出臺門診患者實(shí)施分級診療的政策，研究制定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍。到2017年，基本形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療就醫(yī)新秩序。

三是鞏固基層綜合改革成果。制定出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核辦法、進(jìn)一步完善村醫(yī)保障措施的意見、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核辦法。到2017年，基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平得到明顯提升，全省城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)100%。

四是優(yōu)化提升全民醫(yī)保體系。制定出臺進(jìn)一步完善大病醫(yī)療保險制度的意見，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)行市州級統(tǒng)籌，制定出臺城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度、民政救助對象門診特殊疾病醫(yī)療救助辦法，制定出臺加快發(fā)展商業(yè)健康保險的意見。到2017年，以基本醫(yī)保為主體的多層次醫(yī)療保障體系更加完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資水平達(dá)到600元以上，個人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比降低到25%左右。

五是加強(qiáng)藥物供應(yīng)保障。建成陽光采購信息平臺，所有藥品和醫(yī)用耗材實(shí)行網(wǎng)上交易，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中采購；在全省非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度；制訂出臺中藏蒙醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃。到2017年，藥品流通市場秩序進(jìn)一步健全規(guī)范。

六是增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)綜合能力。出臺醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，加快實(shí)施醫(yī)院?？?、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生活周轉(zhuǎn)房等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)建設(shè)工作。出臺進(jìn)一步鼓勵社會辦醫(yī)政策措施、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)辦法、“十三五”衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃。到2017年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平，每個縣城所在地均有一所標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

七是強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，建立醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵與懲罰并重的約束機(jī)制。建立社會監(jiān)督評價體系，完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對基本藥物和高風(fēng)險品種實(shí)施全品種覆蓋抽驗(yàn)。加強(qiáng)醫(yī)改資金監(jiān)管，規(guī)范資金使用，將資金使用績效作為醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任制的重要考核內(nèi)容。