寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)院里，一流感患者在輸液。

胡學(xué)軍攝（人民視覺(jué)）

新醫(yī)改走過(guò)6個(gè)年頭，“看病貴”依然是社會(huì)各界熱議的話題。

有人說(shuō)，醫(yī)改是世界性的難題，在中國(guó)這樣的人口大國(guó)、發(fā)展中國(guó)家更是難上加難。但是，這不是我們漠視這個(gè)問(wèn)題的理由。健康是群眾的基本需求，醫(yī)改是全面建成小康社會(huì)的重要保障。近幾年，醫(yī)改大刀闊斧，藥價(jià)多次調(diào)整，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，惠民力度不斷加大，但不少人仍有看病貴、負(fù)擔(dān)重的“痛感”。

在并不便宜的醫(yī)療消費(fèi)面前，醫(yī)保有無(wú)奈，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈，患者倒苦水。我們?cè)噲D去接近那個(gè)最大公約數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越深入，越具體，越覺(jué)得問(wèn)題的復(fù)雜和難解，真是有點(diǎn)剪不斷理還亂的感覺(jué)。

是什么稀釋了醫(yī)改的“獲得感”？

打不完的清單

“進(jìn)了醫(yī)院，有時(shí)錢就像紙一樣了”

前些年，北京大學(xué)專家在江蘇某地調(diào)查醫(yī)改時(shí)，一位農(nóng)婦說(shuō)出來(lái)的一句話——“進(jìn)了醫(yī)院，有時(shí)錢就像紙一樣了”，引起了許多人的共鳴。

前不久，患者陳平安在某醫(yī)院做了一個(gè)非常普通的手術(shù)，術(shù)后住院期間，有一天被催繳藥費(fèi)，由于家屬?zèng)]在醫(yī)院，他就臨時(shí)湊了2000元先交了，結(jié)果，藥房當(dāng)天還是無(wú)法正常供藥——他補(bǔ)交的錢還不夠一天的藥費(fèi)。

武漢協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)王國(guó)斌等醫(yī)學(xué)界的人大代表和政協(xié)委員們，在今年的全國(guó)兩會(huì)上都坦陳，看病貴，的確是一個(gè)客觀事實(shí)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2013年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)3萬(wàn)億元以上，三四年時(shí)間上升了1萬(wàn)億元，超過(guò)了居民收入的增速。

打印不完的醫(yī)院費(fèi)用清單，到底有多少難解的疙瘩？

某些藥品：加價(jià)任性？

有人把當(dāng)前的部分藥價(jià)比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

宋亞平是湖北省社會(huì)科學(xué)院院長(zhǎng)。去年底，他患了一次感冒，并未發(fā)燒，一家三甲醫(yī)院卻給他開(kāi)了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費(fèi)等在內(nèi)，共計(jì)1200余元。他的第一反應(yīng)就是，感冒用藥也這么貴？

他當(dāng)家的這個(gè)單位，每年職工公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用都會(huì)超支200多萬(wàn)元，這讓他傷腦筋。也許正是這個(gè)緣故，他對(duì)藥價(jià)很敏感。這藥是?？诘囊患移髽I(yè)生產(chǎn)的。于是，他就給這家企業(yè)打電話，稱自己想做這種藥的經(jīng)銷生意，對(duì)方告訴他，去找省里的代理商談；他說(shuō)自己現(xiàn)在湖北咸寧，對(duì)方又告訴他，那你就去找市里的代理商談；他又進(jìn)一步告訴對(duì)方，他在咸寧下面的縣級(jí)市赤壁，對(duì)方說(shuō)，那你就去找縣里的代理商談。

老宋的目的，是設(shè)法探究這藥從廠里出來(lái)價(jià)格到底是多少，看來(lái)，電話里是問(wèn)不出名堂來(lái)了。他曾在?？诠ぷ鬟^(guò)6年，于是，他通過(guò)私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探，結(jié)果令他吃驚：這藥的出廠價(jià)每支不到10元！而醫(yī)院的售價(jià)是192元！并屬于醫(yī)保目錄藥品范圍外的自費(fèi)藥品。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價(jià)，真可謂觸目驚心！”

對(duì)此，一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)覺(jué)得公眾不了解他們的苦衷：藥價(jià)不是醫(yī)院定的，正常情況下，醫(yī)院不可能從藥上面賺到那么多錢。當(dāng)然，個(gè)別人在私下做蠅營(yíng)狗茍的交易，那就說(shuō)不清了。

我們通過(guò)一個(gè)醫(yī)保部門的實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)看到，一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個(gè)月的時(shí)間里，就開(kāi)出了價(jià)值700多萬(wàn)元的同一種藥品。這背后，有沒(méi)有非正常的因素？

醫(yī)用耗材：使用泛濫？

如果說(shuō)，虛高的藥價(jià)像一只瘋狂的耗子的話，那么，醫(yī)用耗材，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材，正呈泛濫之勢(shì)。

陳教授是一位外科老專家。有一次，他給一位痔瘡手術(shù)后的病人做指檢，要護(hù)士去拿點(diǎn)石蠟油來(lái)，結(jié)果，拿來(lái)的是一個(gè)一次性小包裝石蠟油。對(duì)此，陳教授不禁自諷道：醫(yī)療費(fèi)用怎么可能降得下來(lái)了喲！

這石蠟油主要功能是增加醫(yī)生手指的潤(rùn)滑性，只要一點(diǎn)點(diǎn)就可以了，價(jià)格十分低廉，過(guò)去，這相當(dāng)于用酒精消毒體溫計(jì)一樣，消毒環(huán)節(jié)是不另外收費(fèi)的。但是，現(xiàn)在弄成這么個(gè)一次性的小包裝，就意味著，患者的消費(fèi)單上，必然會(huì)多一份支出。

我們?cè)谝患裔t(yī)院的換藥室看到，等著換藥的患者，每人手上都拿著一個(gè)一次性的密封的醫(yī)藥包，里面是一個(gè)鑷子、兩個(gè)棉球、一塊紗布，還有一小塊消毒無(wú)紡布。我們看到，換藥的護(hù)士，并沒(méi)有完全使用藥包里面的物品。但是，這樣一個(gè)藥包要向病人收費(fèi)30元。

手術(shù)病人有一個(gè)共同特點(diǎn)，就是耗材的費(fèi)用都比較高，甚至高過(guò)了手術(shù)本身定價(jià)。通常，材料費(fèi)用占住院總費(fèi)用的20%至30%，多的甚至高達(dá)50%以上。

醫(yī)學(xué)技術(shù)：拉高“對(duì)價(jià)”？

應(yīng)該承認(rèn)，看病貴的另一頭，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的應(yīng)用與更新，是治療的質(zhì)量和療效的提高。

武漢協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)胡豫說(shuō)，以慢性白血病為例，用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，病人可以存活3年左右，用進(jìn)口的自費(fèi)藥，病人可以長(zhǎng)期像正常人一樣生活，但每月的藥費(fèi)得花八九萬(wàn)元，且需終身服藥，現(xiàn)在有專門的慈善機(jī)構(gòu)定向?yàn)檫@些病人提供幫助，但病人每月還得自費(fèi)上萬(wàn)元。

新技術(shù)和新材料的應(yīng)用，拉高了治病的費(fèi)用。比如，膽囊切除手術(shù)，以前手術(shù)開(kāi)一個(gè)大口子，要花近2個(gè)小時(shí)。設(shè)備更新后，現(xiàn)在只需要打幾個(gè)小孔就行了，風(fēng)險(xiǎn)降低了，時(shí)間縮短了，痛苦減少了，但設(shè)備購(gòu)置、維護(hù)和醫(yī)生的培訓(xùn)成本大大增加，導(dǎo)致病人支付的費(fèi)用水漲船高。

擠不干的水分

信息不對(duì)稱下的“被自費(fèi)”

信息不對(duì)稱，是醫(yī)療服務(wù)的一大特性。患者在醫(yī)療消費(fèi)中相對(duì)弱勢(shì)，在醫(yī)院和醫(yī)生面前是外行，消費(fèi)基本是被動(dòng)的，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，感覺(jué)特別容易“被消費(fèi)”。

不該“享受”的過(guò)度醫(yī)療

明明只是骨折，醫(yī)生卻對(duì)患者說(shuō)，你年過(guò)五十，骨頭已經(jīng)停止生長(zhǎng)了，必須換一個(gè)人工關(guān)節(jié)。這是北京大學(xué)的專家多年前在江蘇某地調(diào)研時(shí)遇到的一個(gè)實(shí)際案例。

醫(yī)患雙方，專業(yè)知識(shí)和信息很不對(duì)稱，對(duì)醫(yī)生的建議，患者基本照做。有人說(shuō)，有了這種信任，大夫給杯白水，病人也會(huì)好三分。但這種信任，面對(duì)某些趨利沖動(dòng)難抑的醫(yī)院、醫(yī)生，也容易遭受過(guò)度醫(yī)療的“溫柔一刀”。

去年9月，患者郭朝陽(yáng)的痔瘡首次發(fā)作，就醫(yī)后，一位權(quán)威的專家建議他立即手術(shù)。盡管醫(yī)院的宣傳欄上明明白白地寫著，治療痔瘡應(yīng)該先藥物治療，在沒(méi)有效果的情況下，才采取手術(shù)治療。郭朝陽(yáng)也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒(méi)用過(guò)，有必要馬上手術(shù)嗎？但是，最后他還是相信了權(quán)威，接受了手術(shù)，結(jié)果，手術(shù)很不成功，至今還留有后遺癥。

異地醫(yī)保“差”出來(lái)的自費(fèi)

異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的問(wèn)題，現(xiàn)在已經(jīng)引起各方關(guān)注，湖北已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)的異地即時(shí)結(jié)賬?，F(xiàn)在，跨省的異地即時(shí)結(jié)賬問(wèn)題，還在逐步解決之中。

所謂異地即時(shí)結(jié)賬，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時(shí)結(jié)賬?？此艫地給報(bào)銷了醫(yī)保費(fèi)用，其實(shí)，還是B地埋單，因?yàn)椋愕尼t(yī)保關(guān)系在B地，只不過(guò)通過(guò)電子化實(shí)現(xiàn)了即時(shí)兌付。這減輕了異地就醫(yī)病人的資金墊付壓力，當(dāng)然是好事。但是，接踵而來(lái)的就是異地的政策差異和差價(jià)的問(wèn)題。

張前進(jìn)是北京人，因?yàn)楣ぷ鞯年P(guān)系，人長(zhǎng)期在外地。去年底，他在外地做了兩個(gè)手術(shù)共花費(fèi)4.6萬(wàn)余元，醫(yī)保只報(bào)銷了1.8萬(wàn)余元，自費(fèi)的比例高達(dá)60%。分析自費(fèi)原因時(shí)，他才發(fā)現(xiàn)，異地診療和檢查費(fèi)用的差異等，是一個(gè)重要因素。

剛剛拿到醫(yī)保拒付的目錄單時(shí)，他怎么也想不通，怎么連靜脈注射、大小便化驗(yàn)這樣一些最基本的醫(yī)療費(fèi)用也不能報(bào)銷？后來(lái)，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費(fèi)用是全國(guó)較低的。

據(jù)介紹，全國(guó)其他地方的這些收費(fèi)大都作了調(diào)整，而北京沒(méi)有調(diào)價(jià)，因此，造成外地的這些費(fèi)用，大都比北京高。同樣一個(gè)項(xiàng)目，少的差幾塊錢，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項(xiàng)的費(fèi)用，張前進(jìn)就被北京醫(yī)保拒付了660元。住院10多天，兩個(gè)手術(shù)下來(lái)，6張費(fèi)用清單上，大大小小的超“北京標(biāo)準(zhǔn)”的項(xiàng)目一大堆，于是，自費(fèi)部分就多出了一大塊。

此外，這種跨省醫(yī)保，還存在一個(gè)問(wèn)題，就是就醫(yī)地與醫(yī)保地的目錄范圍不一致，導(dǎo)致“被自費(fèi)”。就醫(yī)地在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，醫(yī)保地不一定在目錄內(nèi)；而醫(yī)保地目錄內(nèi)藥品，就醫(yī)地卻可能不在目錄內(nèi)。而報(bào)銷只能以醫(yī)保地的目錄為根據(jù)。有的藥成分一樣但名稱不同，也無(wú)法報(bào)銷。

“現(xiàn)金病人”治出來(lái)的大處方

醫(yī)保病人看病需先刷醫(yī)?？?，非當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保病人，無(wú)卡可刷，看病只能自己先墊錢。這些病人，被醫(yī)院稱為“現(xiàn)金病人”。

現(xiàn)在，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院大多實(shí)行了醫(yī)保費(fèi)用的定額管理，同時(shí)進(jìn)行自費(fèi)比例的控制管理。但是，跨省的異地醫(yī)保人員或公費(fèi)醫(yī)療等形式上的自費(fèi)患者等，表面都是“現(xiàn)金病人”。他們既不占用醫(yī)院的醫(yī)保定額指標(biāo)，也無(wú)妨上級(jí)對(duì)醫(yī)院自費(fèi)比例的管控，因此，這些病人最受醫(yī)院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費(fèi)了。

例如，上述的湖北省社科院院長(zhǎng)宋亞平，只是初期的感冒，也不發(fā)燒，卻被醫(yī)生開(kāi)了醫(yī)保目錄范圍外的抗生素。后來(lái)，咨詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

跨省異地醫(yī)保的病人，也經(jīng)常這般地“被自費(fèi)”。前不久，有位患者在武漢住院后，僅一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素，就被自費(fèi)了7000多元。“醫(yī)生事先沒(méi)有告訴我這種藥是不能報(bào)銷的。”他說(shuō)。有些醫(yī)保定額管理壓力較大的醫(yī)院，正是靠這部分“現(xiàn)金病人”來(lái)調(diào)節(jié)和維持醫(yī)院總費(fèi)用平衡的。一些“高大上”的著名醫(yī)院，主要病源正是來(lái)自各地的“現(xiàn)金病人”。

而實(shí)際情況是，現(xiàn)在幾乎人人都是醫(yī)保病人，只不過(guò)因?yàn)榉N種原因，有些人形式上是“現(xiàn)金病人”，當(dāng)他們把異地的醫(yī)療費(fèi)用拿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)銷后，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，報(bào)銷的比例有時(shí)很低。原因之一，是用了目錄范圍外的藥品等，而使用這些藥品時(shí)，醫(yī)生并沒(méi)有事先告知。

無(wú)論是門診或住院，管理部門都要求醫(yī)生事先告知患者，哪些藥和治療費(fèi)用是自費(fèi)的，但實(shí)際情況是，有的做到了，有的沒(méi)做到，或者沒(méi)有完全做到位，至少對(duì)“現(xiàn)金病人”沒(méi)有完全做到。

算不清的“打折”

“政策報(bào)銷比”與“實(shí)際報(bào)銷比”咋差那么多？

在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)的總價(jià)居高不下，還在于患者的“實(shí)際報(bào)銷比”常常明顯低于“政策報(bào)銷比”。

所謂“政策報(bào)銷比”，是指剔除了自費(fèi)部分后的報(bào)銷比例；而“實(shí)際報(bào)銷比”是包含了自費(fèi)部分的報(bào)銷比例——患者的直接感受是來(lái)自這里的，他們只認(rèn)“花出去多少錢，報(bào)回來(lái)多少錢”這筆賬。

轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費(fèi)比例高

現(xiàn)在，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了人人醫(yī)保，這是歷史的巨大進(jìn)步。但是，醫(yī)?？床?，不等于自己不需要掏錢。

這是某省會(huì)城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費(fèi)比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會(huì)三甲醫(yī)院就診的，自費(fèi)率為57.93%；轉(zhuǎn)診到省會(huì)城市的城鎮(zhèn)職工，自費(fèi)率36.48%；省會(huì)城市自身的醫(yī)保職工，自費(fèi)率24.54%。無(wú)論是哪種情況，患者的“實(shí)際報(bào)銷比”都低于“政策報(bào)銷比”。什么原因？

湖北省衛(wèi)計(jì)委要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的使用量和銷售額不低于80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%。基本藥物，是醫(yī)?？梢匀繄?bào)銷的藥品。

武漢著名的協(xié)和醫(yī)院和同濟(jì)醫(yī)院，目前都只有部分科室接受醫(yī)保病人的就診，多數(shù)科室并非醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療單位。

轉(zhuǎn)診的層級(jí)越高，報(bào)銷的比例就越低，這是轉(zhuǎn)診的原則。以湖北當(dāng)陽(yáng)新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī)，800元以內(nèi)可全部報(bào)銷，800元以上則報(bào)銷85%；如果轉(zhuǎn)診到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例就降為45%至55%。

級(jí)別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會(huì)相對(duì)較低；而轉(zhuǎn)診到高級(jí)別的醫(yī)院，報(bào)銷的比例也會(huì)因轉(zhuǎn)診而“打折”?；舅幬镉玫蒙倭?，自費(fèi)的藥物和檢查治療等，就可能會(huì)多用。還有，材料費(fèi)有的不能報(bào)銷，有的只報(bào)一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因?yàn)椴煌貐^(qū)的政策和醫(yī)療價(jià)格上的差異，導(dǎo)致病人個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，等等。這樣綜合下來(lái)以后，“實(shí)際報(bào)銷比”會(huì)低于“政策報(bào)銷比”。

同樣的手術(shù)懸殊的收費(fèi)

同樣是痔瘡手術(shù)，此院收費(fèi)近4萬(wàn)元，彼院只需1萬(wàn)元；此醫(yī)院術(shù)后要上導(dǎo)尿和引流管，彼醫(yī)院不用，不僅省費(fèi)用，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看，前者半身麻醉，后者只局部麻醉；從術(shù)后消炎環(huán)節(jié)看，前者持續(xù)一周以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，后者一般只掛兩天；前者對(duì)傷口不做任何局部的處理，后者堅(jiān)持每天用廉價(jià)的中藥，對(duì)傷口進(jìn)行局部的消炎……超出很多人想象的是，一個(gè)很普通的手術(shù)，不同的醫(yī)院，手術(shù)的路徑和收費(fèi)，竟有如此大的差別。

醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，彈性還是很大的。對(duì)此，有人建議，對(duì)一些常見(jiàn)病，醫(yī)保可試行病種的定額管理。高于定額的費(fèi)用，不能全部由患者來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院也要承擔(dān)一部分；低于標(biāo)準(zhǔn)的，療效經(jīng)過(guò)患者簽字認(rèn)可的，可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。要讓醫(yī)院也產(chǎn)生少花錢、看好病的動(dòng)力。

并非無(wú)解方程式

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。

武漢市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)良和武漢市第五醫(yī)院黨委副書記崔水保建議，政府應(yīng)另外適當(dāng)投入，通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑，補(bǔ)充解決大病治療費(fèi)的問(wèn)題，避免少數(shù)大病患者過(guò)多占用多數(shù)醫(yī)保人員的參保費(fèi)用。同時(shí)，要提高參保人員一般疾病的實(shí)際報(bào)銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

屏蔽此推廣內(nèi)容  

此外，不少人認(rèn)為，現(xiàn)行的藥品政府采購(gòu)體制，容易形成某種新的價(jià)格壟斷，不利于降低藥價(jià)。這種背景下，甚至出現(xiàn)了某些醫(yī)院的藥價(jià)高過(guò)藥店價(jià)格的現(xiàn)象。對(duì)此，湖北現(xiàn)在允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索以帶量采購(gòu)的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)，藥品議價(jià)以全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格為議價(jià)基準(zhǔn)，其最終采購(gòu)價(jià)格不得超過(guò)基準(zhǔn)價(jià)格；執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格銷售。未執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以實(shí)際采購(gòu)價(jià)格按照國(guó)家和省價(jià)格主管部門規(guī)定的作價(jià)方法加成后銷售。

堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，看病貴，就不會(huì)成為一個(gè)無(wú)解方程式。

（文中部分患者的姓名為化名）