自2009年底基層醫(yī)改開啟的“回歸公益性制度創(chuàng)新”安徽醫(yī)改模式，以其“最徹底性”而向全國推廣。其中，以“核定任務、核定支出、績效考核補助”為核心的“收支兩條線”財政補償政策是改革的一項重要舉措。

通過5年的實際操作，歷經(jīng)兩次政策微調，“收支兩條線”政策在此次試點方案中被正式取消。采訪中，省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計委有關負責人認為，根據(jù)改革實踐結果對政策進行必要的調整，是一種改革措施的正常發(fā)展過程，是改革的自我完善。

疑問一

廢止“收支兩條線”，說明這一補償政策的失敗?

權威部門：強化政府職能、切斷醫(yī)院與收入的利益關系，在確?；鶎俞t(yī)療公益性方面曾起重要作用。

所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機構將所有收入上繳政府財政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再按照一定標準向醫(yī)院撥付運營經(jīng)費，以此切斷醫(yī)療機構與其營業(yè)性收入的利益關系。“這一‘核定任務、核定支出、績效考核補助’的財政補償政策，在強化政府職能、保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公益性方面發(fā)揮了重要作用。而安徽基層醫(yī)改最大的突破，就在于確立了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性。”省醫(yī)改辦有關負責人認為，“收支兩條線”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫(yī)務人員的創(chuàng)收沖動。

但隨著實踐的不斷深入，其中隱藏的一些政策缺陷也逐漸暴露。“收支兩條線”制度下，要求基層醫(yī)療收入全部上繳財政，再按實際需求核定支出。但醫(yī)院業(yè)務支出復雜且專業(yè)性強，不少地方財政統(tǒng)得過死，影響了基層醫(yī)療機構的發(fā)展。同時，實行“收支兩條線”后，醫(yī)務人員的收入與勞動量不直接掛鉤，而是與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎上，再根據(jù)政府部門設計出的績效考核辦法實行激勵。事實上，績效分配之間的差距非常小，“在一些地方出現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員吃‘大鍋飯’、工作積極性受到影響，乃至出現(xiàn)醫(yī)務人員推諉病人、業(yè)務量下降等情況，導致住院病人顯著減少，違背了改革的初衷。 ”省衛(wèi)計委有關部門負責人坦言。

2015年安徽衛(wèi)生工作會議上公布的一組有關全省新農合住院病人分布及基金支付流向情況連續(xù)4年的監(jiān)測數(shù)據(jù)證明了上述說法。數(shù)據(jù)顯示，安徽新農合病人向“上”級醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢增加明顯，全省新農合病人在縣外住院的比例達到30%，高于全國21%的平均水平。

疑問二

政策作出重大調整，意味著“醫(yī)改轉向”?

權威部門：政策兩度微調旨在及時總結經(jīng)驗，此次調整并不影響醫(yī)改整體目標的實現(xiàn)。

針對改革實踐中出現(xiàn)的上述問題，我省曾兩度發(fā)文對政策作出微調。

2011年9月，省政府《關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》，有針對性地出臺30條“政策補丁”。其中，政府的財政補償改為“政府保工資、機構保運行”，規(guī)定財政對醫(yī)院的醫(yī)療收入進行全額返還，返還的收入在監(jiān)管下有序使用，主要用于院長的獎勵基金、職工福利以及業(yè)務發(fā)展。同時，通過強化績效考核，拉開收入差距，調整新農合報銷比例，強化中心衛(wèi)生院建設，大幅度提升村醫(yī)待遇等政策措施，增強基層醫(yī)療機構的運行活力。此項政策實施后，干多干少不再一個樣，有效調動了醫(yī)務人員的積極性，“吃大鍋飯”的現(xiàn)象逐漸有所改善。 “一項好政策，既不能‘鞭打快牛’，即不能因為一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院此前運行情況好就盲目地給它不斷核定更高的任務，也不能‘鼓勵后進’，即不能因為一些衛(wèi)生院運行不好卻因此得到政府的兜底補助。 ”省衛(wèi)計委有關部門負責人說。

2013年6月，我省又出臺《完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室運行機制的意見》，共有18條改革新政。在落實運行補償機制方面，要求各級政府將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本支出納入年度綜合預算，及時足額撥付。 “雖然沒有明確說明不再實行收支兩條線，但實際上已經(jīng)為此做了政策鋪墊。 ”該負責人表示，從實際情況看，部分縣區(qū)已取消收支兩條線，效果很好。此次省政府出臺的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，明確提出不再實行收支兩條線，只是“捅破了窗戶紙”，是對實踐中成功做法的經(jīng)驗總結。醫(yī)改是世界性難題，需要在不斷調整中向前推進，個別政策調整不會影響安徽“堅持公益性、調動積極性、保障可持續(xù)”醫(yī)改整體目標的實現(xiàn)。

疑問三

醫(yī)療服務收入與人員收入掛鉤，會不會導致過度診療現(xiàn)象?

權威部門：“?；?rdquo;確保公益性，“標準處方”規(guī)范診療行為，“大處方”現(xiàn)象不會重現(xiàn)。

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，2015年起，在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不再實行“收支兩條線”管理，財政部門按編制內實有人數(shù)全額撥付人員經(jīng)費，醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。 “這不是走回頭路，而是總結、汲取過去的好做法、好經(jīng)驗，并予以發(fā)展和完善。同時，對于被實踐證明不符合市場規(guī)律和醫(yī)學規(guī)律的措施予以剔除。 ”省醫(yī)改辦負責人表示。

新政策保留了收支兩條線中“?；?rdquo;這一核心舉措，明確要求縣市區(qū)財政部門按編制內實有人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費，包括基本工資、績效工資、離退休人員經(jīng)費、社會保障經(jīng)費、住房公積金5項內容，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的公益性。 “在基層醫(yī)改中，全省按照居民人口重新核定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的編制，新增2萬多編制，所有符合資格條件的人員通過競聘上崗，編制內已覆蓋基層95%的人員。因此，這一新規(guī)實際上等于保障了絕大部分基層人員的經(jīng)費。 ”省衛(wèi)計委有關部門負責人說。

“醫(yī)療服務收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵”，會不會把醫(yī)療收入與醫(yī)務人員所得直接掛鉤，進而導致“大處方”現(xiàn)象?對此，這位負責人解釋說，與此項政策配套出臺的還有實施基層醫(yī)療機構“標準處方”、新農合強化支付審核、衛(wèi)生行政部門強化監(jiān)管等政策措施，在調動基層醫(yī)療人員工作積極性的同時，這些強化監(jiān)督管理的新舉措將進一步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，杜絕出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。

這位負責人認為，深化醫(yī)改的措施既要符合醫(yī)學規(guī)律，又要符合市場規(guī)律，政府要保證基層醫(yī)務人員的診療活動按照醫(yī)學規(guī)律辦事，就需要給予必要的經(jīng)濟保障;要確保改革不能回到大鍋飯、平均主義的老路上去，又必須采用必要的市場手段，鼓勵醫(yī)務人員積極努力工作，這是我省醫(yī)改5年實踐獲得的寶貴經(jīng)驗，“任何一項改革都是在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中得到完善。在基層醫(yī)改推進過程中，我們一直努力做到及時回顧、總結、發(fā)現(xiàn)問題，并及時修正，確保改革沿著正確的方向進行”。