《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日發(fā)布，全面宣告從醫(yī)院層面抓起的醫(yī)保精細(xì)化管理全面拉開(kāi)。與此同時(shí)，衛(wèi)寧軟件先是在重慶分公司加強(qiáng)位于川渝地區(qū)的醫(yī)療、社保業(yè)務(wù)的布局力度，隨后拿下山西省醫(yī)保中心省級(jí)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)建設(shè)合同，以衛(wèi)寧軟件、萬(wàn)達(dá)信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)保控費(fèi)業(yè)務(wù)拉開(kāi)。

在全國(guó)醫(yī)?；疒吘o的大背景下，醫(yī)?？刭M(fèi)是近年來(lái)的熱門(mén)話題，而新形勢(shì)下的控費(fèi)要求在不斷提高。以各大公司多年來(lái)在全國(guó)各大醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)的控費(fèi)平臺(tái)，必將為今后的醫(yī)保控費(fèi)帶來(lái)更精細(xì)化的管理能力，從而大幅增加醫(yī)?；鸸芾碚叩谋O(jiān)管和控制水平;政府控費(fèi)平臺(tái)及醫(yī)保支付制度改革形勢(shì)，同樣倒逼醫(yī)院端改變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)的影響必將更具沖擊力。

精細(xì)化推進(jìn)

人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏此前在深圳召開(kāi)的有關(guān)會(huì)議上指出，醫(yī)療保險(xiǎn)的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無(wú)空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)?；鸸芾硗七M(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。

從記者對(duì)各方的采訪情況來(lái)看，用信息化手段進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)普遍被認(rèn)為是未來(lái)的大趨勢(shì)。近幾年，我國(guó)醫(yī)保管理實(shí)施總額預(yù)付制度，全國(guó)各地都在探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種支付方式改革，起到了一定的控費(fèi)成效。

“但這些方式仍然顯得相對(duì)簡(jiǎn)單粗放。”中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)認(rèn)為，當(dāng)前控費(fèi)出現(xiàn)了一些弊端，比如推諉病人、提前讓病人出院等現(xiàn)象。隨著醫(yī)保基金使用效率要求的提升，醫(yī)保控費(fèi)的精細(xì)化和制度化需求也在不斷提升。

此前的2012年，人社部就提出兩年內(nèi)在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作;2014年11月，人社部再次要求在2015年內(nèi)基本完成省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算建設(shè)。分析指出，省級(jí)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)的建設(shè)，是省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算方式完善的前提。因此，2015年將成為省級(jí)醫(yī)?？刭M(fèi)平臺(tái)密集落地之年。

中信建投指出，通過(guò)建設(shè)信息化系統(tǒng)進(jìn)行控費(fèi)，能夠?qū)γ恳焕\療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費(fèi)用支出的合理性。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力有限，不可能對(duì)每一單診療流程進(jìn)行細(xì)致的審核，通過(guò)信息化控費(fèi)是未來(lái)的必然趨勢(shì)，而信息化系統(tǒng)建設(shè)正是國(guó)內(nèi)醫(yī)?？刭M(fèi)的真實(shí)市場(chǎng)所在。

上述衛(wèi)寧軟件公告也指出，其與山西省醫(yī)保中心合作的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控分析系統(tǒng)的作用，就是要充分挖掘臨床知識(shí)庫(kù)潛能，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為及違規(guī)騙保行為予以監(jiān)控，達(dá)到降低山西省醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅哪康?，同時(shí)加快山西全省異地就醫(yī)結(jié)算的推進(jìn)。

目前，各地醫(yī)院正在快速推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)建設(shè)。資料顯示，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個(gè)省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開(kāi)展相關(guān)控費(fèi)項(xiàng)目建設(shè)和應(yīng)用;萬(wàn)達(dá)信息承建的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)“醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)”即將上線，此前寧波市醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)已上線，浙江省陽(yáng)光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)也已中標(biāo);海虹控股PBM業(yè)務(wù)已經(jīng)在全國(guó)數(shù)十個(gè)省市醫(yī)保局運(yùn)營(yíng);東華軟件董事長(zhǎng)薛向東也對(duì)外稱，該公司研發(fā)的醫(yī)院端控費(fèi)系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院落地，正在大力推廣。

醫(yī)院變主動(dòng)

除了醫(yī)保基金管理部門(mén)在提升經(jīng)辦能力，過(guò)去迫于醫(yī)保管理部門(mén)的要求而控費(fèi)的醫(yī)院，也快速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，上述《規(guī)范》的下發(fā)就是最好的體現(xiàn)。

該《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò);應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)、與本單位醫(yī)療行政管理部門(mén)平行、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)有關(guān)專家指出，醫(yī)保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。醫(yī)保制度走向成熟，必須首先完善醫(yī)院自身的醫(yī)保管理體系和制度規(guī)范，將各項(xiàng)工作納入醫(yī)院的規(guī)范化管理之中。

《規(guī)范》也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。在醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

“目前來(lái)看，醫(yī)院系統(tǒng)和各地醫(yī)保部門(mén)控費(fèi)系統(tǒng)全面上線的進(jìn)程不會(huì)特別快，按照規(guī)劃，未來(lái)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)將以醫(yī)保支付價(jià)的形式開(kāi)展，醫(yī)院控費(fèi)意愿的動(dòng)力已經(jīng)充足，那么對(duì)醫(yī)院用藥的影響力度或?qū)⑹乔八从械摹?rdquo;有武漢國(guó)資藥企負(fù)責(zé)人向記者表示，過(guò)去的控費(fèi)雖然對(duì)用藥結(jié)構(gòu)和用藥量有一定的抑制，但由于醫(yī)院各科室及醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)并沒(méi)有改變，所以控費(fèi)的沖擊力是依據(jù)控費(fèi)指標(biāo)控制的。

“如果醫(yī)院乃至醫(yī)生均有意識(shí)地進(jìn)行費(fèi)用控制，那么醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)將真正出現(xiàn)大地震，對(duì)各類(lèi)產(chǎn)品的影響或許會(huì)比限抗政策對(duì)抗菌藥的沖擊來(lái)得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領(lǐng)域。這個(gè)沖擊的進(jìn)程會(huì)隨著醫(yī)院控費(fèi)規(guī)則的建設(shè)而緩慢推進(jìn)，但對(duì)企業(yè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整或產(chǎn)品研發(fā)而言，時(shí)間是極其緊迫的。”該負(fù)責(zé)人如是說(shuō)。