一個(gè)醫(yī)藥代表的一天

張磊是一家大型跨國(guó)制藥公司的醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推介一種腫瘤病人化療期間使用的特種藥。

這天早上沒(méi)到7點(diǎn)，張磊就起床了。8點(diǎn)多，他趕到北京市東城區(qū)的一家三甲醫(yī)院，在外科病房外等候，在醫(yī)生巡查完病房、上手術(shù)臺(tái)之前的間隙里，與他們說(shuō)上幾句話。“外科的醫(yī)生每天上午只在這個(gè)時(shí)段有空，關(guān)鍵醫(yī)生都在，都能見上。”張磊說(shuō)，“所以我把每天最重要的事情，都放在這個(gè)時(shí)段。”

張磊負(fù)責(zé)的藥，本月已經(jīng)被這個(gè)科室處方了十幾次。8點(diǎn)10分，張磊找到了科室的一位主治醫(yī)師，開始詢問(wèn)他對(duì)這個(gè)藥的使用感受和總體評(píng)價(jià)，順便關(guān)注一下上周用藥的幾個(gè)化療病人，各自效果如何，副作用在哪兒。“藥品信息溝通，是我們工作的主體。”他告訴筆者，詢問(wèn)醫(yī)生用藥感受的過(guò)程，其實(shí)也是讓醫(yī)生對(duì)你的藥加深印象的過(guò)程，“從醫(yī)生的反饋看，情況還不錯(cuò)，藥效在病人身上基本發(fā)揮穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察。”

隨后，張磊找到了正在準(zhǔn)備手術(shù)的科室主任，這位主任已經(jīng)受邀出席張磊的公司當(dāng)晚將要舉辦的學(xué)術(shù)研討會(huì)，并且要作主題報(bào)告。張磊用幾句話的功夫，與主任最后敲定了報(bào)告主題。

大約8點(diǎn)半，張磊敲開了科室一線醫(yī)生辦公室的門。在10分鐘時(shí)間里，他記下了這些醫(yī)生在臨床用藥過(guò)程中的幾個(gè)疑問(wèn)，答應(yīng)下周給出回復(fù)；然后，給他們留下了兩份公司印刷的用藥貼士和醫(yī)學(xué)掛圖。離開前，張磊也不忘把公司市場(chǎng)部制作的小禮品——印有藥品LOGO的即時(shí)貼10本、處方筆1盒，放在科室里供醫(yī)生們?nèi)∮谩?ldquo;用國(guó)際行業(yè)術(shù)語(yǔ)說(shuō)，這些叫‘品牌提示物’，但是一定要限于醫(yī)生的工作需要，不能天南海北地給。”

差不多接近9點(diǎn)，張磊上午最忙亂的時(shí)候結(jié)束了，醫(yī)生也該上手術(shù)臺(tái)了，他終于可以喘口氣，開始“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”另一個(gè)科室。

“內(nèi)科醫(yī)生我們也要拜訪，但不用像外科那么‘搶時(shí)間’。”張磊告訴筆者，因?yàn)閮?nèi)科一般沒(méi)有手術(shù)，趕上醫(yī)生不出門診、又有興趣談的話，可以坐在他的辦公室里，聊上很長(zhǎng)時(shí)間。

根據(jù)張磊的經(jīng)驗(yàn)，這天內(nèi)科主任應(yīng)該在辦公室里“閑賦”。于是，他給主任帶去了一份公司印發(fā)的論文匯編和內(nèi)部醫(yī)學(xué)刊物，順便與主任聊了40分鐘。“很多時(shí)候，醫(yī)生會(huì)跟你像朋友一樣聊聊家常，但是你不能一直被醫(yī)生帶著走，你得有意識(shí)地在談話里，穿插進(jìn)去你想傳遞的信息。”張磊介紹說(shuō)，“比如我會(huì)在聊天當(dāng)中，提到國(guó)外對(duì)這個(gè)藥品的最新試驗(yàn)，提示醫(yī)生這種藥的優(yōu)勢(shì)又被證明了，或者它在某一人群身上可以使用了?？傊獛Ыo醫(yī)生一些新的東西。”

快到中午11點(diǎn)，張磊離開病房區(qū)，踱到門診部，等著與快要結(jié)束門診的內(nèi)科副主任見上一面，給他送去一份腫瘤領(lǐng)域研討會(huì)的邀請(qǐng)函。“因?yàn)榕R近午飯，這段拜訪時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)，有時(shí)候我會(huì)邀請(qǐng)醫(yī)生一起吃飯，醫(yī)生有時(shí)接受，有時(shí)婉拒。”張磊說(shuō)，大體上看，還是他自己吃飯的情形比較多，“一般是找個(gè)飯館吃一頓20～30元的商務(wù)餐。”

有時(shí)，張磊會(huì)在午餐時(shí)間預(yù)約一個(gè)“科室會(huì)議”。“這時(shí)候就是醫(yī)生吃，我看”。張磊告訴筆者，科室會(huì)議一般是把某個(gè)科室的醫(yī)生全部聚在一個(gè)小會(huì)議室里，召開藥品宣講會(huì)，“但是，平時(shí)每個(gè)醫(yī)生都太忙了，很難湊齊，所以科室會(huì)議多數(shù)會(huì)安排在吃飯時(shí)間。”每當(dāng)此時(shí)，張磊會(huì)提前一天在醫(yī)院附近的肯德基或吉野家，預(yù)定整個(gè)科室的盒飯，會(huì)議開始前，還要跟同事一起安裝投影儀、散發(fā)PPT材料。當(dāng)醫(yī)生用餐的時(shí)候，張磊就站在臺(tái)上，用10～20分鐘時(shí)間，講解公司在全球批準(zhǔn)的一套藥品宣傳片，通過(guò)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)介紹藥品各方面的特性。

“講完之后，醫(yī)生如果有問(wèn)題也會(huì)當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)，比如‘我上次開會(huì)時(shí)聽到的內(nèi)容跟你這次說(shuō)的不一樣’，或者‘為什么兩個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果不同，能不能解釋一下’，各種問(wèn)題都會(huì)有。”張磊表示，“這個(gè)場(chǎng)合，醫(yī)藥代表是主角。如果說(shuō)不同代表間的水平有差異，往往就體現(xiàn)在這里。面對(duì)醫(yī)生的提問(wèn)，能回答得讓醫(yī)生信服的，說(shuō)明你的專業(yè)素養(yǎng)還可以。”張磊說(shuō)，科室會(huì)議的正常時(shí)間是半個(gè)小時(shí)，他通常會(huì)在醫(yī)生用餐結(jié)束前“撤離”會(huì)議室，然后考慮自己的午飯問(wèn)題。

下午，張磊趕到了另一家醫(yī)院，把上午的流程“復(fù)制”一遍。期間，他還偶爾幫醫(yī)生影印文件，去郵局取包裹之類的私事，也歸他負(fù)責(zé)。

到了傍晚5點(diǎn)半，張磊坐上為參加當(dāng)晚研討會(huì)的外科主任預(yù)約的出租車，回到了上午的醫(yī)院，接上主任一起駛往北京國(guó)際會(huì)議中心。主任作主題報(bào)告的時(shí)候，下面的張磊就負(fù)責(zé)照顧其他醫(yī)生，順便也給自己充個(gè)電。“研討會(huì)一般是關(guān)于腫瘤治療領(lǐng)域的進(jìn)展討論，我們的藥品跟它密切相關(guān)，但不能直接打廣告。”張磊說(shuō)，“醫(yī)生其實(shí)更看重研討會(huì)的平臺(tái)作用，因?yàn)榭梢愿薪涣鹘涣?，更新一下知識(shí)，甚至可以在餐桌上敘敘舊。”晚8點(diǎn)散會(huì)后，張磊再安排車輛把主任送到家。自己進(jìn)家門時(shí)，指向晚9點(diǎn)的時(shí)針，結(jié)束了他的一天。

張磊并不是每天都那么忙，但平均下來(lái)，他一天里要拜訪十幾位醫(yī)生，“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”1～2家醫(yī)院。雖然他盡量摸規(guī)律，但要見到“忙得腳不著地”的醫(yī)生，有時(shí)依然要碰運(yùn)氣。運(yùn)氣好的話，一星期內(nèi)可以把他分管的6家醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生，輪流見上一次。張磊入行不到兩年，作為基層醫(yī)藥代表，他每月的工資加福利大概1萬(wàn)余元。每季度根據(jù)指標(biāo)完成的情況，會(huì)有幾千元到幾萬(wàn)元不等的季度獎(jiǎng)。年終如果成績(jī)特別突出，可能有出國(guó)交流的機(jī)會(huì)。

  “大部分同行不像我這么工作”

張磊的一天，似乎與公眾心中低端、暴利、隱秘的醫(yī)藥代表形象相去甚遠(yuǎn)，張磊自己也坦言：“大部分同行不像我這么工作。”

張磊的朋友劉薇供職于一家大中型國(guó)有制藥公司。同樣是醫(yī)藥代表，她的一天，明顯沒(méi)有張磊那么繁忙。劉薇負(fù)責(zé)的是一種零售價(jià)幾十元的腸胃藥，性質(zhì)上屬于普藥，大多不走病房，而是通過(guò)門診醫(yī)生開處方銷給病人。所以，劉薇每天最忙的有兩個(gè)時(shí)段：醫(yī)生出門診前換白大褂的短暫間隙，和醫(yī)生門診結(jié)束后的半個(gè)小時(shí)。“醫(yī)生出診前，能給你的時(shí)間也就5分鐘，我們一般是打個(gè)照面，有事說(shuō)事，沒(méi)事也得混個(gè)臉熟。”劉薇告訴筆者。這之后的門診時(shí)間里，她基本上回避，但會(huì)在各門診結(jié)束后，通過(guò)她的“渠道”，從醫(yī)院電腦上查出每個(gè)醫(yī)生開出的處方量，然后按件計(jì)費(fèi)，一盒藥返給醫(yī)生10元。

此外，劉薇所在的公司也會(huì)舉辦腸胃領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研討會(huì)，有時(shí)候還會(huì)贊助醫(yī)生舉行面向大眾的腸胃健康普及講座。“每到這種場(chǎng)合，我的工作跟張磊差不多，也挺忙的。”她說(shuō)。

在劉薇看來(lái)，她工作的核心是打數(shù)量戰(zhàn)，但“對(duì)病人的健康不會(huì)有什么影響”。“因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定，同一分子和療效的藥可以進(jìn)兩種貨，所以我的任務(wù)主要是PK掉對(duì)手，至于病人用誰(shuí)的藥，說(shuō)實(shí)話其實(shí)差別不大。”她說(shuō)，“而且，我做的是普藥，價(jià)格（指病人從醫(yī)院拿到的零售價(jià)——筆者注）不高，每個(gè)醫(yī)生每天能處方的量也有限，所以我接觸的醫(yī)生必須比做特種藥的醫(yī)藥代表多很多，廣泛撒網(wǎng)，才能以數(shù)量取勝嘛。”

劉薇的收入比張磊高，她每月的工資加福利在1.5萬(wàn)元以上，算上季度獎(jiǎng)和年終獎(jiǎng)，每年收入約20萬(wàn)上下。

張磊的另一個(gè)同行小王，在一家中型私營(yíng)制藥企業(yè)當(dāng)代表，負(fù)責(zé)賣公司生產(chǎn)的一種抗生素。小王在電話里告訴筆者，他的一天中沒(méi)有“研討會(huì)”這種字眼兒，事實(shí)上，他的工作是按月計(jì)量的：月初“談價(jià)”，月末打款。醫(yī)生不同，給的“回扣價(jià)”也不同。“遇到有名氣、門診量大的醫(yī)生，‘處方費(fèi)’會(huì)高一些，遇到給點(diǎn)兒就行的小醫(yī)生，我也壓價(jià)。”小王向筆者透露，他也有同事月初就預(yù)付幾千塊現(xiàn)金給醫(yī)生，月末根據(jù)實(shí)際銷量補(bǔ)差額，“這樣更干脆，醫(yī)生也歡迎。”

關(guān)于收入，小王諱莫如深，只籠統(tǒng)地說(shuō)“不少，但每個(gè)代表不一樣”。在筆者追問(wèn)下，小王說(shuō)“平均一年下來(lái)20～30萬(wàn)元是能賺的，做得好的一年100萬(wàn)吧。”

張磊、劉薇和小王的一天，提示了醫(yī)藥代筆這個(gè)行業(yè)不僅“水很深”，而且“水質(zhì)”各異。張磊用“泥沙俱下”來(lái)形容他眼中的行業(yè)生態(tài)，無(wú)論代表素質(zhì)、藥品領(lǐng)域、推廣手段還是收入水平，他認(rèn)為都稱得上五花八門。

張磊告訴筆者，在他認(rèn)識(shí)的同行中，從跨國(guó)制藥巨頭到縣城小藥廠，既有醫(yī)學(xué)博士，也有初中畢業(yè)生，負(fù)責(zé)的藥品，既有腫瘤、骨科等領(lǐng)域的特種藥，也有感冒藥、抗生素等普通藥。推廣手段也差異顯著，有承諾遵守RDPAC（中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會(huì)）在IFPMA（國(guó)際制藥企業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)）《全球藥品推廣行為準(zhǔn)則》基礎(chǔ)上制訂的《藥品推廣行為準(zhǔn)則》，保證不觸犯“不能向醫(yī)生提供任何形式的現(xiàn)金，請(qǐng)醫(yī)生吃飯必須依附于醫(yī)學(xué)推廣，每人每餐不能超過(guò)300元，如果在法定節(jié)假日給醫(yī)生送少量風(fēng)俗禮品，每件不能超過(guò)200元”等自律紅線的“保守派”，也有90%的工作是陪醫(yī)生吃飯、唱歌，給醫(yī)生打款的“豪放派”。

“大體來(lái)說(shuō)，技術(shù)含量越高的藥，對(duì)廠家的規(guī)模和研發(fā)能力就要求越高，這些企業(yè)也會(huì)希望它的代表有本科甚至研究生學(xué)歷，不然沒(méi)資格給醫(yī)生‘宣講’。”他說(shuō)，“而越往下，廠家招收代表的門檻一般越低，代表的素質(zhì)越容易魚龍混雜，手段也越不正規(guī)。”

而在當(dāng)前中國(guó)，用“不正當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)利益”影響醫(yī)生開藥的醫(yī)藥代表，據(jù)中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)于明德會(huì)長(zhǎng)在接受中國(guó)青年報(bào)采訪時(shí)估計(jì)，“不說(shuō)占絕大多數(shù)，至少也很普遍”。

但是，由于醫(yī)藥代表至今沒(méi)被列入《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典》，職業(yè)身份還屬于“黑戶”，因此這支深深影響著老百姓身體健康的隊(duì)伍，總?cè)藬?shù)卻撲朔迷離。但中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)和RDPAC都表示，這個(gè)數(shù)字保守估計(jì)也有100萬(wàn)。

而像張磊這樣，公司屬于RDPAC成員，需要接受協(xié)會(huì)內(nèi)部的“醫(yī)藥代表資格認(rèn)證”培訓(xùn)、取得《專業(yè)培訓(xùn)證書》，還要承諾遵守《藥品推廣行為準(zhǔn)則》的代表，據(jù)RDPAC提供的數(shù)據(jù)，截止2010年底，全國(guó)只有2.7萬(wàn)余人。也就是說(shuō)，張磊這樣的藥代頂多占全行業(yè)的3%。

“本該是藥品信息溝通員，現(xiàn)在成了營(yíng)銷公關(guān)”

醫(yī)藥代表這個(gè)職業(yè)在國(guó)外已有40多年歷史，總體來(lái)說(shuō)是一份高尚而體面的職業(yè)。因?yàn)樗暮诵娜蝿?wù)是“傳遞藥品信息、收集臨床反饋”，被業(yè)界看作制藥廠家與醫(yī)院、醫(yī)生之間的橋梁。這個(gè)舶來(lái)品自從上世紀(jì)80年代末被外資制藥企業(yè)引進(jìn)中國(guó)后，被國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)紛紛效仿，20年里便在中國(guó)扎了根，成了百姓耳熟能詳?shù)母拍?。同時(shí)，“醫(yī)藥代表”這個(gè)字眼卻也在中國(guó)慢慢變了味，少了學(xué)術(shù)性，多了銅臭氣，甚至成了大眾眼中人人喊打的“奸商形象代言人”。

“一個(gè)理想的醫(yī)藥代表應(yīng)該是藥品信息的溝通員，幫醫(yī)生更好更安全地用藥。”于明德表示。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)蔡忠軍曾形象地比喻說(shuō)：“醫(yī)生是戰(zhàn)士，藥品是武器，醫(yī)藥代表就是解釋、說(shuō)明、宣傳、推廣甚至協(xié)助你使用武器的人。”

張磊對(duì)這個(gè)比喻很有認(rèn)同感，他認(rèn)為醫(yī)藥代表給醫(yī)生介紹“武器”，不僅正當(dāng)，而且對(duì)病人非常重要。因?yàn)樵谒磥?lái)，醫(yī)藥代表并不神秘，不過(guò)是一種“特殊的推銷員”：只是它推廣的東西與每個(gè)人都密切相關(guān)，而且醫(yī)生的意見，是最終“埋單”的病人重要甚至是唯一的參考。“但是醫(yī)生很忙，特別是上了一定歲數(shù)的醫(yī)生，雖然是專業(yè)人士，也沒(méi)有時(shí)間深入了解每一款新上市的藥，特別是在腫瘤、心血管等領(lǐng)域，一種在國(guó)際范圍內(nèi)被普遍證明“療效更好”的新藥，如果醫(yī)生本人都不知道，那么病人就幾乎沒(méi)有用它的可能。“從理論上說(shuō)，醫(yī)藥代表應(yīng)該是在最短的時(shí)間里，讓醫(yī)生的用藥知識(shí)能跟藥品市場(chǎng)的最新進(jìn)展‘同步’。這樣，醫(yī)生不光能‘診斷’你，也知道哪種武器可以‘治愈’你，而不是面對(duì)你的病情束手無(wú)策，空著急。”

“現(xiàn)在，藥品信息溝通員的角色似乎被營(yíng)銷公關(guān)取代了。”張磊有時(shí)會(huì)懷念公司前輩口中“過(guò)去的好日子”。他告訴筆者，上世紀(jì)90年代，全公司在中國(guó)的醫(yī)藥代表不足20人，在各自領(lǐng)域里都稱得上“半個(gè)專家”，很受醫(yī)生的尊重。在全國(guó)人民的平均工資只有幾百元的時(shí)候，薪酬水平就跟現(xiàn)在差不多，絕對(duì)是一份令人艷羨的職業(yè)。“但是現(xiàn)在，一旦女朋友向外人介紹起我是醫(yī)藥代表時(shí)，對(duì)方往往會(huì)先打量我一番，先對(duì)我不是猥瑣大叔表示驚訝，然后問(wèn)我給沒(méi)給醫(yī)生送過(guò)錢。”張磊說(shuō)。

對(duì)于醫(yī)藥代表的角色“蛻變”，于明德用“生產(chǎn)能力過(guò)剩、創(chuàng)新能力不足”來(lái)概括其中原因。他告訴筆者，中國(guó)境內(nèi)純粹生產(chǎn)藥品的企業(yè)，大小共有4693家，但除去少數(shù)跨國(guó)制藥企業(yè)外，“絕大部分”本土藥廠生產(chǎn)的是普通仿制藥，而能夠自主研發(fā)“獨(dú)家產(chǎn)品”的，微乎其微。“當(dāng)幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)的幾乎都是同一種藥的時(shí)候，醫(yī)生和醫(yī)院的作用就非常大，醫(yī)生的那支筆寫誰(shuí)的藥，就是誰(shuí)的藥。‘買誰(shuí)的都行，為什么要買你的？’”他指出，在此背景下，廠家對(duì)醫(yī)藥代表的需求往往就是“營(yíng)銷”，很少有學(xué)術(shù)推廣。“白貓黑貓，有業(yè)績(jī)就是好貓”，一些不規(guī)范的行為，正是發(fā)生在追求業(yè)績(jī)的過(guò)程中。

張磊告訴筆者，在中國(guó)式的醫(yī)藥“商戰(zhàn)”中，每個(gè)代表都要設(shè)法突破兩道關(guān)卡：先想辦法讓自己的藥進(jìn)入醫(yī)院的藥庫(kù)，再“促使”醫(yī)生開方子用掉它，以此帶動(dòng)總銷量。

小王向筆者證實(shí)，除了月初和月末，他每年就屬醫(yī)院決定進(jìn)藥的時(shí)候最忙。從科室主任“提單”、藥劑科主任復(fù)核、主管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)審核，到提交到藥事委員會(huì)討論、投票，每個(gè)環(huán)節(jié)他都得交流溝通。“必要的時(shí)候也得疏通，一個(gè)環(huán)節(jié)怎么也得花出去萬(wàn)八千，有時(shí)候更多。”他說(shuō)，“這進(jìn)醫(yī)院，就算一盒也沒(méi)賣出去，已經(jīng)花了不少了。”至于學(xué)術(shù)推廣，小王表示就是把說(shuō)明書給醫(yī)生一份，“醫(yī)生清楚得很，不需要我推廣，我也沒(méi)空去整那些虛的東西。”

于明德表示，醫(yī)藥代表的本意應(yīng)該是給醫(yī)生用藥帶來(lái)新知識(shí)，如果沒(méi)有新東西，就沒(méi)必要和醫(yī)生頻繁見面。“但是，中國(guó)藥品市場(chǎng)的同質(zhì)化太嚴(yán)重，創(chuàng)新能力又不足，有的藥甚至可以‘幾十年如一日’。所以中國(guó)的醫(yī)藥代表大多把工作做在了商務(wù)環(huán)節(jié)上，如果拿‘藥品信息溝通員’的標(biāo)準(zhǔn)衡量的話，大部分代表都不符合這個(gè)要求。”他說(shuō)。而且，由于目前中國(guó)沒(méi)有一套針對(duì)醫(yī)藥代表的強(qiáng)制性規(guī)則，當(dāng)大多數(shù)代表都在殘酷的商戰(zhàn)中不擇手段的時(shí)候，“守規(guī)矩”的制藥企業(yè)最可能的結(jié)局就是消失。競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)，往往演變成了“競(jìng)爭(zhēng)擇錢”。

張磊做的藥屬于“獨(dú)家產(chǎn)品”，基本上靠藥品的質(zhì)量和研發(fā)的科技含量說(shuō)話，不用“做工作”多數(shù)醫(yī)院也會(huì)進(jìn)貨，所以競(jìng)爭(zhēng)壓力相對(duì)小很多。但是張磊向筆者透露，他的身份也不純粹。“由于國(guó)內(nèi)對(duì)專利保護(hù)的力度不夠，國(guó)產(chǎn)仿制品不僅能堂而皇之地賣，而且售價(jià)不到原研藥的一半，營(yíng)銷手段也比我們‘靈活’得多，對(duì)我們沖擊特別大。”他表示，在這個(gè)大環(huán)境下，即使手握原研藥的外企醫(yī)藥代表，也很難“獨(dú)善其身”，而必須充當(dāng)學(xué)術(shù)員和促銷員的結(jié)合體。“有時(shí)候，我們也會(huì)‘趟渾水’，包括直接給醫(yī)生回扣。”

跟國(guó)內(nèi)仿制品相比，張磊的特種藥雖然零售價(jià)1萬(wàn)多元一支，卻依然難稱“暴利”，因?yàn)槠渲械难邪l(fā)成本占了很大一塊。據(jù)RDPAC主席莊祥興介紹，今天研發(fā)一個(gè)藥品平均需要10～15年，篩選數(shù)萬(wàn)個(gè)可能的化合物，花費(fèi)約12億美元。即使如此，最后真正能批準(zhǔn)使用的，只有極少數(shù)的“幸運(yùn)兒”。“但是，如果我是一支仿制藥，研發(fā)成本基本可以省略，生產(chǎn)和運(yùn)營(yíng)成本往往也很低，所以即使拿出很大一部分利潤(rùn)與中間商、醫(yī)院和醫(yī)生‘分成’，還是可以賺得滿盆缽。”張磊說(shuō)，“雖然原研藥的絕對(duì)價(jià)格一般比較高，但單從投入產(chǎn)出比來(lái)看，仿制藥顯然更一本萬(wàn)利。”

“一張?zhí)幏缴铣休d的干擾因素太多了”

對(duì)普通老百姓而言，醫(yī)藥代表這種“特殊的推銷員”畢竟賣的是藥品，而且是通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行的，病人多數(shù)情況下沒(méi)有質(zhì)疑的余地，“醫(yī)生說(shuō)啥就是啥”。如果醫(yī)藥代表全都不擇手段地向業(yè)績(jī)看齊，病人的金錢甚至健康都會(huì)淪為犧牲品。張磊也承認(rèn)，在干擾醫(yī)生開處方、推高藥價(jià)等方面，不少醫(yī)藥代表的確“功不可沒(méi)”。

“按道理講，醫(yī)生的處方應(yīng)該全部出乎臨床的需要，主要考慮病人的病情、意愿和承受力，而不摻雜個(gè)人利益的因素。”張磊坦言，“但是現(xiàn)在，醫(yī)藥代表讓一張?zhí)幏缴系母蓴_因素太多了。醫(yī)生開藥前往往會(huì)想想對(duì)他個(gè)人意味著什么，而不是怎么對(duì)病人最好。”

他告訴筆者，據(jù)他所知，一個(gè)醫(yī)藥代表不只可以通過(guò)“回扣”直接拉醫(yī)生下水，名聲，交情，好感度，都可能成為醫(yī)生開處方時(shí)的考慮因子。“其實(shí)，現(xiàn)在的醫(yī)藥代表，幾乎需要揣測(cè)和滿足醫(yī)生的各種需求。”張磊透露，“至于醫(yī)生受到多少影響，因人而異。”

他舉例說(shuō)，一些大醫(yī)院的專家級(jí)醫(yī)生，相對(duì)看重自己在圈內(nèi)的名節(jié)，也不缺錢，有的會(huì)刻意與“回扣型”醫(yī)藥代表保持距離。“他們更看重醫(yī)藥本身的療效、廠家的聲譽(yù)和醫(yī)藥代表的專業(yè)素養(yǎng)。”張磊說(shuō)，如果他們覺(jué)得代表講得“有水平、有說(shuō)服力”，就會(huì)愿意向病人推薦你的藥。

有的醫(yī)生回避露骨的金錢交易，但希望提高自己在圈內(nèi)外的名聲。“這個(gè)時(shí)候，學(xué)術(shù)會(huì)議或者專家講座的作用就體現(xiàn)出來(lái)了。”他說(shuō)，醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)贊助會(huì)議，順便幫醫(yī)生培養(yǎng)了一批“粉絲”，也相當(dāng)于給了醫(yī)生一筆無(wú)形的財(cái)富。

“還有的醫(yī)藥代表善于投其所好，或者單純地人緣好，能和醫(yī)生相處得很愉快，甚至能跨過(guò)‘代表-客戶’間的鴻溝成為‘哥們兒’，那么醫(yī)生在開處方的時(shí)候，自然會(huì)優(yōu)先照顧朋友。”在業(yè)內(nèi)，這被認(rèn)為是“醫(yī)藥代表的最高境界”。

在張磊看來(lái)，這些影響因素盡管形形色色，但是它們最終都會(huì)“回饋”在醫(yī)生開出的一張薄薄的處方箋上，由病人“埋單”。“其實(shí)，有的影響因素本來(lái)就是醫(yī)藥代表的分內(nèi)工作，比如給醫(yī)生作宣講，交情也是工作中的副產(chǎn)品，很難界定是否‘正當(dāng)’，關(guān)鍵是代表自己要有基本的職業(yè)底線。”他說(shuō)，“現(xiàn)在的問(wèn)題在于，有的代表會(huì)為了業(yè)績(jī)，跟一些醫(yī)生結(jié)成利益聯(lián)盟，不顧病人的身體，給他們用一些來(lái)路不明的、療效沒(méi)被充分證實(shí)的藥，或者超量用藥，利欲熏心，非常令人鄙視。”

張磊認(rèn)為，把這部分醫(yī)藥代表稱作“黑心藥代”并不為過(guò)。而有的代表負(fù)責(zé)的藥本身雖然不錯(cuò)，但在同質(zhì)藥“成堆”的環(huán)境下競(jìng)爭(zhēng)，也必須為回扣、請(qǐng)客、送禮付出大量的營(yíng)銷成本，這些成本最終都會(huì)算在病人頭上，醫(yī)藥代表也就有意無(wú)意間充當(dāng)了高價(jià)藥的“幫兇”。

“很多藥的生產(chǎn)成本很低，但是到了病人手里，‘身價(jià)’往往幾倍甚至幾十倍地漲。”張磊告訴筆者，其中除去中間環(huán)節(jié)的利潤(rùn)外，“進(jìn)院費(fèi)”和“處方費(fèi)”的貢獻(xiàn)也不少，不同領(lǐng)域的藥回扣率差別很大。“低的能占零售價(jià)的3%～5%，高的一般有20%～30%。”他說(shuō)，“我認(rèn)識(shí)一個(gè)做了5年代表的人，她目前見過(guò)的最高回扣率，能達(dá)到零售價(jià)的40%。”

盡管干擾因素多，但據(jù)張磊了解，在開處方過(guò)程中“既非天使也非惡魔”的醫(yī)生，還是占了絕大多數(shù)。“我接觸過(guò)的大部分醫(yī)生，開藥時(shí)其實(shí)都會(huì)綜合考慮。”他說(shuō)，在考慮病人病情、意愿和支付能力的基礎(chǔ)上，再把物質(zhì)利益、名聲和交情，作為“加分因子”。而且哪部分藥是為“提成”，哪部分藥是看交情的，很難分清。“一點(diǎn)兒都不平衡良心和利益，單純只認(rèn)錢的醫(yī)生也有，不過(guò)但凡在正規(guī)一點(diǎn)的醫(yī)院里，其實(shí)都不多見。”

張磊還提醒筆者，醫(yī)生開處方也沒(méi)有大眾想象得那么簡(jiǎn)單。“比如我做的特種藥每一支都要從美國(guó)進(jìn)口，療效穩(wěn)定，但也比較貴。病人如果醫(yī)保不報(bào)銷，本身經(jīng)濟(jì)條件又比較困難的話，醫(yī)生有時(shí)會(huì)建議他們用一些成分相近、但相對(duì)低廉的仿制藥。”他表示，這個(gè)可以理解，不一定開了國(guó)產(chǎn)仿制藥，就都是收了“好處”。

醫(yī)藥代表迅速滿足醫(yī)生“補(bǔ)償收入”的要求

對(duì)未來(lái)，無(wú)論張磊、劉薇還是小王，都有些迷茫。張磊擔(dān)心，由于醫(yī)藥代表不守規(guī)則的成本低、收益大，容易導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”；劉薇在北京工作，“收入不算太高，內(nèi)心還老是糾結(jié)”；小王雖然有房有車，但不知道好日子能持續(xù)多久，“只有活在當(dāng)下吧”。

于明德認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這種局面，首先是因?yàn)槲覈?guó)長(zhǎng)期缺乏醫(yī)藥代表的管理和約束機(jī)制。“醫(yī)藥代表是改革開放后的產(chǎn)物，在中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)框架形成的過(guò)程中，對(duì)這部分人的規(guī)范卻慢了一步。”他說(shuō)，我國(guó)對(duì)醫(yī)藥代表不僅沒(méi)有“準(zhǔn)入門檻”，也沒(méi)有一部公認(rèn)的行為規(guī)范。與老百姓那么切身相關(guān)的領(lǐng)域，現(xiàn)實(shí)中卻是一群素質(zhì)不齊、手段灰色的“營(yíng)銷公關(guān)”的競(jìng)技場(chǎng)。

“有專業(yè)知識(shí)，遵守《藥品推廣行為準(zhǔn)則》的代表，目前雖然比例很低，但應(yīng)該是未來(lái)的方向。”于明德告訴筆者。目前，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)正在與RDPAC合作，希望把RDPAC內(nèi)部的認(rèn)證制度和《藥品推廣行為準(zhǔn)則》，推廣到全國(guó)4000多家內(nèi)資制藥企業(yè)中。雖然目前還沒(méi)有一個(gè)具體的時(shí)間表，但據(jù)于明德透露，已經(jīng)在協(xié)會(huì)內(nèi)部收到了“不錯(cuò)的回應(yīng)”，衛(wèi)生部等也表示支持，“希望在未來(lái)5年內(nèi)把它變成整個(gè)行業(yè)的強(qiáng)制性規(guī)則。”

RDPAC中負(fù)責(zé)醫(yī)藥代表資格認(rèn)證項(xiàng)目的溫曉春總監(jiān)也向筆者表示，他很看好這一合作的前景。因?yàn)?ldquo;引入門檻和規(guī)則”將給醫(yī)生、病人和制藥企業(yè)創(chuàng)造多贏，雖然要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看是值得的。“尤其國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)，可以擺脫無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)造成的過(guò)度負(fù)擔(dān)、潛在風(fēng)險(xiǎn)和不良形象。最重要的是，病人也有望用合理的錢，得到更恰當(dāng)?shù)闹委煛?rdquo;他說(shuō)。

溫曉春用開車作了一個(gè)比喻：“一個(gè)不遵守交通規(guī)則的人，肯定比規(guī)規(guī)矩矩開車的人跑得快，但也容易大家一起‘堵車’。但是，如果大家都守規(guī)則，不但整個(gè)交通會(huì)更順暢，也能降低行人遇到交通事故的幾率。”

張磊擔(dān)心，這種由行業(yè)協(xié)會(huì)自發(fā)推廣的門檻和規(guī)則，約束力畢竟有限，“防君子不防小人”。即使成了國(guó)家的強(qiáng)制性規(guī)范，也會(huì)面臨監(jiān)管難、取證難的問(wèn)題：“其實(shí)，只要進(jìn)了醫(yī)生的辦公室，把門一鎖，還不是想干什么就干什么。取消了‘回扣’，別的隱性促銷手段一樣會(huì)冒出來(lái)。”

但有規(guī)則總比沒(méi)規(guī)則強(qiáng)，“如果你每次的‘推廣費(fèi)’都有上限，你在日常推廣藥的過(guò)程中，心里就會(huì)時(shí)刻繃著一根弦，不會(huì)肆無(wú)忌憚地‘砸錢’。一旦花錢上‘合規(guī)’了，很多醫(yī)藥代表的無(wú)序行為都可以得到遏制，慢慢地結(jié)束掉目前的惡性循環(huán)。”張磊說(shuō)。

此外，于明德認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)藥代表身上很多不好的東西，其實(shí)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的折射。“在以藥養(yǎng)醫(yī)背景下，醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)值沒(méi)有得到充分尊重，收入過(guò)低，而醫(yī)藥企業(yè)往往能迅速滿足醫(yī)生‘補(bǔ)償收入’的要求，所以會(huì)有那么多的利益共同體。”他指出，醫(yī)藥代表的規(guī)范化，也要隨著醫(yī)改的深入逐步實(shí)現(xiàn)，讓醫(yī)院不能靠賣藥來(lái)創(chuàng)收，醫(yī)生也不能靠開處方來(lái)賺錢。“醫(yī)藥企業(yè)不是學(xué)雷鋒，鼓勵(lì)權(quán)力尋租的以藥養(yǎng)醫(yī)體制不改，指望哪個(gè)醫(yī)藥代表‘出淤泥而不染’，是不可能的。”他說(shuō)。

張磊也認(rèn)為，有些時(shí)候，醫(yī)生和醫(yī)藥代表是互相“帶壞”的：“如果醫(yī)生堅(jiān)決不要，哪個(gè)會(huì)給呢？”但是在他看來(lái)，醫(yī)生收入的增加，只會(huì)讓醫(yī)生收錢的借口少一些，但能否從根本上改變醫(yī)藥市場(chǎng)的不規(guī)范局面，仍值得懷疑。

在張磊眼里，中國(guó)藥品研發(fā)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，應(yīng)該是終結(jié)醫(yī)藥代表低端、暴利、隱秘形象的根本之計(jì)。于明德和RDPAC也都明確表示，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力，不僅是中國(guó)軟實(shí)力的一部分，更應(yīng)該是未來(lái)醫(yī)藥市場(chǎng)的方向。

RDPAC主席莊祥興表示，每個(gè)藥品的創(chuàng)新過(guò)程，都非常復(fù)雜、昂貴和耗時(shí)，平均需要在不同國(guó)家尋找5000名～1萬(wàn)名患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，僅一項(xiàng)試驗(yàn)就可能耗費(fèi)1億美元，而當(dāng)今的研發(fā)，都是為了10～12年后的潛在市場(chǎng)準(zhǔn)備的。“但是，國(guó)內(nèi)的多數(shù)制藥企業(yè)不僅沒(méi)有研發(fā)的條件，有時(shí)也沒(méi)有研發(fā)的意識(shí)，中國(guó)醫(yī)藥業(yè)發(fā)展60年了，還是在普通仿制藥的圈子里打轉(zhuǎn)。”于明德坦言。

張磊認(rèn)為，創(chuàng)新能力低可能會(huì)在短期內(nèi)，給病人帶來(lái)“小便宜”，但長(zhǎng)期靠仿制掙錢，卻在無(wú)形中屏蔽了一個(gè)國(guó)家的制藥行業(yè)對(duì)病人的長(zhǎng)遠(yuǎn)承諾。“站在消費(fèi)者的角度看，永遠(yuǎn)希望一個(gè)藥又便宜又好，但往往容易忽略掉‘研發(fā)’這個(gè)最貴、最隱形的成本。”他承認(rèn)，所有的制藥企業(yè)都要逐利，但有創(chuàng)新能力的企業(yè)，會(huì)把利潤(rùn)的一部分投入到新一輪藥物的研發(fā)。“比如對(duì)腫瘤病人來(lái)說(shuō)，這意味著你多活一天，就有一天的希望見到一種新藥來(lái)延長(zhǎng)甚至挽救你的生命。但是，如果一個(gè)國(guó)家所有制藥企業(yè)的創(chuàng)新能力都枯竭了，就永遠(yuǎn)關(guān)閉了這扇門。”

因此，提到未來(lái)，張磊心中最有力的舉措就是制藥企業(yè)放棄當(dāng)前短期逐利的行為，嘗試著用原研藥來(lái)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，讓醫(yī)藥代表的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入良性循環(huán)，也讓病人能夠以盡可能小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用到有效的藥。

“政府在這當(dāng)中也應(yīng)該扮演一個(gè)重要角色。”他說(shuō)，除了發(fā)展經(jīng)濟(jì)、提高醫(yī)保的覆蓋面之外，政府對(duì)創(chuàng)新能力也應(yīng)該積極引導(dǎo)。“政府不要再看本土制藥企業(yè)，單純地像看一個(gè)納稅大戶，為了扶植納稅大戶，就給它一個(gè)襁褓，讓它永遠(yuǎn)長(zhǎng)不大。”他建議，“為什么不換個(gè)角度，把它也看成中國(guó)民族藥業(yè)的一個(gè)希望，認(rèn)為它也有責(zé)任把事情做好呢？”

到了那個(gè)時(shí)候，張磊認(rèn)為，醫(yī)藥代表才有可能一步步回歸它信息傳遞的本色。

（為保護(hù)當(dāng)事人隱私，文中醫(yī)藥代表均使用化名）