醫(yī)生經常抱怨自己的收入過低，但這可能并非全部的真相。實際上，公立醫(yī)院很多醫(yī)生的實際收入，已經超過規(guī)范經營的民營醫(yī)院所能給出的“高薪”;再加上公立醫(yī)院在科研和職稱評定等多方面的壟斷和編制特權，這一切，形成了阻礙醫(yī)生資源流動和醫(yī)改推進的“隱形高墻”。

在醫(yī)生的實際收入中，“統方”回扣是一個重要來源。所謂“統方”，原指醫(yī)療機構對醫(yī)生的用藥情況進行統計，但在不正當商業(yè)目的驅動下，“統方”成為了醫(yī)療機構將特定醫(yī)生的臨床用藥量信息，提供給相關藥品營銷人員，以方便其發(fā)放藥品回扣的不法行為。

統方回扣對醫(yī)生群體的誘惑之大，外界常難以想象，其額度可達藥品零售額的10%至30%。低年資醫(yī)生染指這部分利益可能較少，但中高年資醫(yī)生則往往可以利用統方回扣獲取遠超其合法收入的灰色利益，這早已是醫(yī)療界公開的秘密，但卻很少被關注和公開報道。

長期以來，醫(yī)生為了獲取藥品回扣而開大藥方，導致大量醫(yī)療資源被浪費的現象十分普遍，同時藥品招標亂象又導致藥價虛高。經合組織(OECD)提供的數據表明：中國醫(yī)療保健支出中，藥品支出比例約為經合組織平均數的近三倍。這導致財政及醫(yī)?；鸩豢爸刎?，公眾不滿增加。無論醫(yī)改路徑如何設計，都無法回避醫(yī)改推進過程中這一重要的現實障礙。

衛(wèi)計委欲堵醫(yī)生回扣源頭

醫(yī)改的目標就是要提高財政轉移支付的效率，并切實保障國民健康。決策者意識到，統方回扣利益巨大，是醫(yī)改推進的攔路虎，而政府為了降低藥占比，曾致力于推進多種醫(yī)藥分開方案，但普遍效果不佳。

為解決這一問題，衛(wèi)計委聯合國家中醫(yī)藥管理局在2014年底發(fā)出了《關于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構統方管理的規(guī)定》，并于2015年1月1日開始實施。文件明確“嚴禁為不正當商業(yè)目的統方”，對違反規(guī)定為不當商業(yè)目的統方的，要給予處分，甚至追究刑事責任。

目前，部分地區(qū)已經開始嚴查統方回扣現象，并安裝防統方軟件，這說明“統方”回扣現象已經被聚焦?？梢灶A見，今后醫(yī)療行業(yè)內對“統方”回扣現象的打擊力度必將不斷增強，這種不當操作的難度也會越來越高，醫(yī)生參與或收取“統方”回扣的法律風險也將越來越大，且這種環(huán)境壓力將會持續(xù)增加。

傳統藥改手段瓶頸何在

在現實中，只有實現醫(yī)藥分開，讓藥品交易真正脫離醫(yī)生和醫(yī)院的控制，統方回扣才有可能被消滅于無形。然而，僅靠軟件方案和事后審計這些被動的方法，很難從根本上解決問題。

有分析認為，醫(yī)改被異化成了藥改，是方向性錯誤，且藥改的方式也存在諸多問題，這個評價很中肯，具體改革方式也確需反思和調整。但從現實角度看，首先實現醫(yī)藥分開，抑制醫(yī)生群體的灰色收入，從而削弱醫(yī)生群體的流動障礙，要比在灰色利益筑成的隱形高墻仍然存在的基礎上強行去行政化，風險會小很多。

統方難以遏制的關鍵，在于其分散性和隱蔽性。傳統的醫(yī)藥分開改革，包括目前商務部正在推進的醫(yī)藥分開方案，一般都是簡單地將藥房從醫(yī)院剝離。

無論是采用藥房托管的方式，還是直接取消藥房，讓患者去社會藥店買藥，藥品交易過程還是分散的，仍存在各利益相關方利用處方信息重回統方陷阱的可能。而分散的法律風險導致違法成本較低，難以從根源上阻止藥廠和醫(yī)生的統方動機，同時還會面臨用藥安全問題的挑戰(zhàn)。

互聯網技術有望打開突破口

中國的改革開放的歷史證明，很多決定性的改革突破，都來源于底層創(chuàng)新而不是頂層設計，醫(yī)改也一樣。在決策層改革意圖明確后，源于底層的創(chuàng)新，包括少數醫(yī)生跳出體制的市場化試驗，以及來自于行業(yè)外特別是互聯網領域的創(chuàng)新力量，都可能成為下一步醫(yī)改的重要推動力量?；ヂ摼W野蠻人對醫(yī)療行業(yè)的機會窺測已久，并正攜其技術、商業(yè)模式創(chuàng)新和資金優(yōu)勢，在行業(yè)外圍不斷積聚力量。

統方回扣這一頑疾在未來逐漸退出是大勢所趨，而政策壓力聯合市場創(chuàng)新，可能是消滅“統方”頑疾的有效途徑。

如果互聯網創(chuàng)新力量憑借其技術和商業(yè)模式創(chuàng)新，采用規(guī)模性和系統性解決方案，減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，并將原來便于暗箱操作的分散化藥品交易，置于集中和透明化的交易平臺，這必然會放大統方回扣操作的法律風險，從而有效削弱和擠壓藥品流通環(huán)節(jié)中的諸多不當利益的生存空間。

如此，藥價和藥占比才有可能逐漸趨于合理化，大藥方和與其相關的醫(yī)療資源浪費也有可能被抑制，而遠離了不當利益的醫(yī)生，其專業(yè)服務才有可能真正得到尊重。

在遏止醫(yī)生灰色收入的同時，互聯網平臺還可以采取O2O模式將醫(yī)生資源導入交易平臺，從而為醫(yī)生提供增加合法收入的機會，并使醫(yī)生的收入結構逐步合理化。有實力的醫(yī)生可借此機會實現自身的轉型，而實力不足者則被逐步淘汰。同時，這一機制還可以有效分流患者，提高整體醫(yī)療服務的效率。

消滅統方回扣，有利于逐步拆除阻礙醫(yī)生流動的隱形高墻，醫(yī)療領域的去行政化過程就有可能在適度補償的機制下，以醫(yī)生群體中的多數自愿而非強制的方式逐步完成，改革風險也將會更加可控。

事實上，醫(yī)生群體對醫(yī)療體制改革的本能抗拒，是當前醫(yī)改最大的障礙。無論政府派還是市場派，在醫(yī)生收入結構的調整方面存在共識，且面臨同樣的困境，所以，無論最終的醫(yī)改路線圖如何設定，重構醫(yī)療體制，鏟除灰色收入的根源，將醫(yī)生群體的灰色收入轉化為合法收入，并獲得醫(yī)生群體和社會的廣泛支持，都是醫(yī)改能夠順利推進必不可少的前提。