中國的醫(yī)改在2014年已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，但醫(yī)改效果依舊整體不彰。這樣的局面有多方面的原因，但一個核心的問題是，中國醫(yī)療政策始終著眼于局部管理，而非在全局上做出根本性的變革。無論是醫(yī)保的全覆蓋還是商保減稅政策在未來的推出，抑或是對藥價進(jìn)行部分的改革和對醫(yī)院大處方的打擊，這些舉措都還著眼于局部，沒有回歸到關(guān)鍵的控費(fèi)環(huán)節(jié)——醫(yī)院控費(fèi)。

醫(yī)改五年來，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過20%。雖然個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實(shí)際支出金額看，個人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，較2008年上漲了64.31%。

根據(jù)公開數(shù)據(jù)，個人衛(wèi)生支出占比下降主要是因?yàn)獒t(yī)保覆蓋面的增加導(dǎo)致的。但個人衛(wèi)生支出的金額依舊快速增加，這表明醫(yī)改對于個人來說沒有明顯的減負(fù)作用，看病貴的問題依舊無法得到解決。而在同一時期，各類醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的規(guī)模和收入獲得了巨大的增長。舉例來說，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的營收從2008年的6.5億元到2013年的65億元，床位已經(jīng)逼近1萬張。

醫(yī)院收入的快速增長一方面是由于用戶的需求在增加。隨著中國慢性病人群的擴(kuò)大和腫瘤的高發(fā)，對醫(yī)療資源的整體需求在不斷上升。但另一重要的原因是，整個醫(yī)療體系對醫(yī)院的控制力弱，導(dǎo)致醫(yī)療資源過度浪費(fèi)。無論是檢查還是藥品都被大量開具，但病人對這些的實(shí)際需求可能并沒有那么多。

在國外，醫(yī)院是受到嚴(yán)格控費(fèi)的。對醫(yī)院進(jìn)行控制的不僅是政府部門的醫(yī)保，還包括商保。以美國為例，美國政府的Medicare和Medicaid對醫(yī)院的病患賠付是有著嚴(yán)格的控制，而且有著市場風(fēng)向標(biāo)的作用。2013年美國平價法案的推出整體改變了市場的取向。從原來的按數(shù)量付費(fèi)，改成了按價值付費(fèi)，法案推動了遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動醫(yī)療的快速發(fā)展，因?yàn)檫@些手段能有效的降低醫(yī)療費(fèi)用并控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。而各家保險公司也紛紛跟進(jìn)，加大了對用戶疾病的預(yù)防和管理，以此來降低醫(yī)療費(fèi)用。

但在中國，盡管各政府部門再三要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，加強(qiáng)對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管，卻始終收效甚微。這其中的核心要素是政府只做出了總量控制，而不是有著明確的微觀管理。由于醫(yī)保是實(shí)施總額管理，很多醫(yī)院年底就不再接受醫(yī)保病人，至于早先的大量開藥和重復(fù)檢查等問題卻無人問津。

因此，從政策層面進(jìn)行導(dǎo)向，加大對醫(yī)院的控費(fèi)力度才是醫(yī)改下來應(yīng)該重點(diǎn)推進(jìn)的。如何真正有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長是一個很大的挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@牽涉到相關(guān)利益方。

首先，醫(yī)藥分開是醫(yī)院控費(fèi)的主要基礎(chǔ)。中國醫(yī)院的主要收入目前還來自藥品，任何要斬斷這根利益鏈條的舉措最終都是徒勞的。只有徹底將藥房從醫(yī)院剝離出來才能從根本上解決這一問題。但醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用長期被人為壓低對此形成了阻礙，二要提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，就必須推動保險體制的改革，現(xiàn)有的醫(yī)保體系無法承受高昂的診療費(fèi)用。

其次，商保的發(fā)展和政府對老年人醫(yī)保的托底是醫(yī)療控費(fèi)的前提。目前的醫(yī)?？傮w是儲蓄型的保險，無法真正滿足正在快速老齡化的中國社會。除了讓公司為年輕人繳納醫(yī)保統(tǒng)籌部分來解決老年人的醫(yī)療費(fèi)用外，政府依舊需要撥出更多的資金來為中國的老齡化支付。而商保對醫(yī)?；鸬墓芾砗歪槍δ贻p人提供健康險產(chǎn)品將真正的控制醫(yī)院的費(fèi)用。隨著商保這一專業(yè)機(jī)構(gòu)的進(jìn)入，醫(yī)保支出的微觀管理將得到有效推動，對于每一個用戶的每一筆費(fèi)用都將進(jìn)行核單，這加大了醫(yī)院的壓力。一旦病人經(jīng)常得不到醫(yī)保的報銷，醫(yī)院的聲譽(yù)就將受損，前來看病的用戶減少，最終降低了醫(yī)院的營收。

而商保目前在中國非常弱小，由于用戶群小，這導(dǎo)致其與醫(yī)院在控費(fèi)的談判上始終處于弱勢，無法真正將醫(yī)療費(fèi)用降下來，只能通過抬高保費(fèi)來避免風(fēng)險。而一旦商保真正的獲得了發(fā)展，隨著用戶群的增加，商保與醫(yī)院談判的能力將逐漸增加。這不僅能降低醫(yī)療費(fèi)用，讓保險公司獲得一個較低的醫(yī)療費(fèi)用價格，也將控制醫(yī)院對檢查和手術(shù)的濫用。

最后，價值醫(yī)療是醫(yī)院控費(fèi)的最終指引。無論是醫(yī)藥分開還是控制藥價，或是加強(qiáng)商保和推動對醫(yī)保的管理，目前的思路依舊是按數(shù)量付費(fèi)。醫(yī)生和醫(yī)院加大病人的門診、檢查和手術(shù)的數(shù)量，就能獲取更多的賠付。如果真正能夠按照病人的再次入院率和再次就診率來考核，醫(yī)生就能真正從病人的角度來考慮，而不是為了自己的利益考慮。

總體來說，政府即將推出的醫(yī)保由商保來管理和推動商保的減免個稅都將在未來控制醫(yī)療費(fèi)用。但只要醫(yī)藥分開推行不下去，藥品還是醫(yī)院的核心收入，醫(yī)療控費(fèi)的難度就會非常大。只能通過微觀的管理來逐步降低費(fèi)用的過快增長。健康險的推出將增加醫(yī)療資金的來源，也能短暫緩解醫(yī)保資金的不足。但這些都不是治本之法，只有真正從價值醫(yī)療出發(fā)，才能遏制住醫(yī)療費(fèi)用的快速上升。但這對當(dāng)下的中國來說還顯得有些遙遠(yuǎn)。