中國新醫(yī)改進展遲緩的重要原因之一在于價格體制改革裹足不前。在醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)，市場機制主要體現在醫(yī)保機構對醫(yī)療服務(包括藥品)的集團購買。醫(yī)保機構采用以打包付費為核心特征的各種新醫(yī)保支付模式，是醫(yī)療領域市場機制健全的唯一之路。

公共定價制度不同于價格管控

在醫(yī)保體系發(fā)達的國家和地區(qū)，藥品市場的大買家都是醫(yī)保機構。在實施單一付費者體系的國家和地區(qū)(例如英國、瑞典、澳洲、韓國、臺灣等)，醫(yī)保機構只有一家，因此藥品市場還會出現買方壟斷的市場格局。即便是多元付費者體系，醫(yī)保機構依然在藥品市場上擁有強大的市場購買力。在美國，藥品市場上最大買家是聯邦政府退伍軍人事務部下屬的退伍軍人醫(yī)療事務局，它負責為所有政府主辦的老兵醫(yī)院及其簽約的民營醫(yī)院采購藥品。

既然是市場上的大買家，醫(yī)保機構一定會在藥品的價格形成上發(fā)揮重要的作用。過去八年，筆者一直將價格體制改革、醫(yī)保付費改革和公立醫(yī)院去行政化視為新醫(yī)改的三駕馬車，但每次論及取消政府對藥品的價格管制之時，總會遭到不少專家的詰問：世界絕大多數國家的藥品都由政府定價，人家做得，為什么中國不能做?

其實，此鴨頭不是彼丫頭。如果公立或準公立機構參與價格的制定，其游戲規(guī)則和治理模式與純私立機構之間的商業(yè)定價有所不同，這在國際上被稱為“公共定價制度”。治理良好的公共定價制度，是市場機制在特定情況下的變種，但依然屬于市場機制的范疇;而行政定價制度是在市場機制未能發(fā)育或遭到壓制的情況下以行政機制取而代之，由政府機構對各類市場主體強行實施命令與控制。

中國公共部門的價格體制改革，必須徹底拋棄行政定價制度，重新修煉與市場機制相容的公共定價制度。然而，政府一旦實施價格管制，就會迷戀不已，最終走火入魔，從命令與控制走向命令與失控，而社會各界對此也竟然茫然無措，乃至反對之聲都氣若游絲。中國新醫(yī)改其實在2006年就開始醞釀，但八年過去了，若非機緣巧合，醫(yī)藥領域價格改革還是裹足不前。

2014年11月26日，國家發(fā)改委向8個醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會下發(fā)了《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》，正式啟動了藥價改革新政的第一步。藥價改革新政的實施文件，有望在2015年年初頒布;相關配套改革方案，預計將在2015年兩會之后陸續(xù)推出。目前，已經明確的藥價改革內容有二：其一，國家發(fā)改委物價司不再承擔藥品最高零售價的定價職責，因而也就不再承擔專利藥品和獨家藥品單獨定價的職責;其二，藥品定價機制將從政府行政定價轉變?yōu)槭袌龆▋r，但藥品市場的主要買方將是醫(yī)保機構，因此醫(yī)保支付價格的制定將成為藥品市場定價的重心。

社會醫(yī)療保險的公共預算制度

由于尚未觸及醫(yī)療服務行政定價制度，這一輪醫(yī)療領域的價格改革仍難稱徹底。但即便如此，這次藥價改革新政，無疑會對醫(yī)療服務業(yè)和醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展產生深遠的影響。然而，面對這樣的價格改革，醫(yī)藥產業(yè)界眾聲喧嘩，醫(yī)療服務界漠然視之，而醫(yī)保機構及其政府主管部門則不發(fā)一語。

隨著全民醫(yī)療保險的進一步鞏固，尤其是籌資水平的進一步提高，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險對藥品的支付總額已經在中國藥品市場銷售額中占據了很大的份額，而且這一份額會越來越大。醫(yī)保機構已經并將繼續(xù)成為中國藥品市場上的主要買家，這一點無人不知。筆者多年來一直呼吁讓醫(yī)保機構參與藥品的集中采購并在藥品定價上發(fā)揮積極的作用，但相關政府部門的反應不一。主管農村醫(yī)療保障的衛(wèi)生行政部門雖然竭力掌控著各省的藥品集中招標，為公立醫(yī)院(及民營非營利醫(yī)院)設立第二道藥品準入門檻和價格水準，但其主管付費的新農合卻未能參與其中;主管城市醫(yī)療保障的人社部門卻對參與藥品集中采購(以及定價)避之唯恐不及。

相關主管部門顯然對藥品的公共定價制度缺乏足夠的準備。因此，當藥價改革新政在十月底醞釀之時，相關部門的人士都呈現出一絲惶恐之心。筆者就曾遭遇到如下的詰問：第一，如果說發(fā)改委定不好價，為什么換一兩個政府部門就能定好價?第二，如果讓政府主辦的醫(yī)保機構參與藥品定價，如何能保證其中的工作人員不被毀掉?

其實，在公共定價制度中，作為購買者的醫(yī)保機構明顯與并非購買者的政府部門相比，具有更強的動力和約束來以合適的價格采購藥品;與此同時，公開透明、多方參與的良好治理模式亦能確保公共定價正而不邪。

為確保藥品購買上的公開透明性和多方參與性，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建立公共預算制度是第一步。中國社會醫(yī)療保險實行“以收定支”的政策，因此其公共預算制度的內容包括：(1)現行醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的相關政府部門，均應該在當地人大和政協(xié)的監(jiān)督下，將年度醫(yī)保支出總額以及分項支出額度公開;(2)在醫(yī)保分項支出額度中，藥品支出額度也應該依照住院用藥、急診用藥和門診用藥三大類公開;(3)建立醫(yī)療保險預算委員會負責預算編訂，委員會成員由醫(yī)保機構、醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)藥企業(yè)和獨立人士(專家學者)多方組成。

在預算確立之后，第二步就是設立集體談判制度，由醫(yī)保機構負責與醫(yī)藥企業(yè)確立藥品的醫(yī)保支付價格。一般來說，代表公眾或參保者利益的醫(yī)保機構是與代表醫(yī)藥企業(yè)利益的協(xié)會進行集體談判，定期簽訂藥品采購協(xié)議，其中自然包含著價格協(xié)議。由于醫(yī)保機構是藥品的大買家，醫(yī)保支付價顯然會對藥品的市場價構成極大的牽引力和約束力。

醫(yī)保支付價格形成機制的治理模式

醫(yī)保支付價格形成機制包括兩個環(huán)節(jié)：其一是藥品的準入;其二是藥價的確定。依照國際通行的良好治理慣例，這兩個環(huán)節(jié)的職責可以由兩個委員會分別行使，即藥品準入委員會和藥價確定委員會。委員會成員由多方利益相關者以及獨立人士組成，并且保持公開透明性。需要提及的是，上述醫(yī)療保險公共預算委員會與這里論及的醫(yī)療保險藥品準入和藥價確定委員會是相互獨立的。權力的分散化可極大地提高腐敗成本，從而也在制度上有效地保護相關政府官員和專業(yè)人士。

藥品準入的技術性依據自然是藥物經濟學評價，而確保藥物經濟學評價組織的獨立性和競爭性，是這一環(huán)節(jié)的重要制度特征。事實上，建立藥物經濟學評價制度，早已載入2009年的國家新醫(yī)改方案，但是卻始終沒有納入后續(xù)的醫(yī)改政策議程?，F在，將這一點納入政策議程，恰逢其時。

藥品價格確定的技術性依據應該是公共定價經濟學。由于醫(yī)保支付價格的形成在很大程度上不是一個純商業(yè)行為，而是由公共機構、企業(yè)和公眾代表多方參與的公共定價行為，因此如何在公眾利益的確保與產業(yè)發(fā)展的需求之間進行良好的權衡，是關鍵中的關鍵。在這一方面，公共定價制度中激勵機制的設計是技術性核心。2014年諾貝爾經濟學獎獲得者梯若爾等人參與創(chuàng)建的政府購買和規(guī)制的激勵理論，為公共定價制度的優(yōu)化奠定了理論基礎。

就具體的定價模式而言，首先可以把急診與住院用藥和普通門診用藥分開。對于急診和住院用藥，醫(yī)保機構的主要定價模式是集體談判協(xié)議定價。在很多情況下，醫(yī)保機構不需要對不同企業(yè)的不同藥品一一單獨定價，而集體協(xié)議價也只包含同一種藥品的醫(yī)保支付限價而已。當然，對于專利藥品和獨家藥品，協(xié)議定價也就變成了單獨定價。與此同時，所有企業(yè)均有權決定自家產品在醫(yī)保支付價之上的“患者自付價”，但“患者自付價”必須在政府公共平臺和醫(yī)療機構那里對患者保持公開透明性。由此，一方面可以確保醫(yī)?；颊叩墓怖?，另一方面也能促進醫(yī)藥企業(yè)之間的競爭，并且能更多地將新藥或貴藥部分地納入醫(yī)保支付的范圍，為患者提供更多的選擇。

在協(xié)議定價完成之后，醫(yī)療機構擁有決定采用哪家公司藥品的自主采購權。如果醫(yī)保機構對急診和住院，采用總額預算制、按病種付費制，那么醫(yī)療機構將積極地實施真正意義上的藥品集中采購，從而推動藥品集中招標采購制度的改革。

對于門診用藥，一般常見的且簡便易行的國際慣例是，醫(yī)療保險體系不再支付非處方藥(OTC)藥費。由此，在門診用藥上，公共定價的對象就縮窄為處方藥。對于處方藥，患者既可以在醫(yī)療機構藥房也可以在藥店中購買，其醫(yī)保支付價格和患者自付價格必須在賬單上保持公開透明。處方藥的醫(yī)保支付價由醫(yī)保機構在公共定價制度下與醫(yī)藥企業(yè)談判形成，而處方藥的患者自付價將由醫(yī)藥企業(yè)自主決定，但必須公開透明。藥品銷售機構(藥房和藥店)的零售價格，只能基于公開的醫(yī)保支付價和患者自付價水平進行下浮，但不能上漲，因此它們只能在服務品質上展開競爭。

對于藥品醫(yī)保支付價確定的技術性依據，簡便易行的主要方法是參考定價和回報率控制。實行參考定價，需要建立藥品價格信息搜集并公開的制度，履行這一職責的機構既可以是向國家級醫(yī)保機構獨立負責的專屬公立機構，也可以是在大學或其他研究機構中相互競爭的獨立組織。實行回報率控制，則需要由國家級醫(yī)保機構建立具有約束力的醫(yī)藥企業(yè)財務報告制度，凡進入醫(yī)保藥品市場的企業(yè)，必須向醫(yī)保機構出具經過獨立審計的年度財務報告，并且對公眾公開。對于上市公司來說，向醫(yī)保機構出具的年度財務報告可以是其向證券交易機構的財報，這樣，醫(yī)藥企業(yè)年度財務報告的公開透明，并不會對其商業(yè)運作帶來負面影響。

需要特別提及的是，醫(yī)保機構在藥品支付價格的談判上如果對醫(yī)藥企業(yè)實施回報率控制，一般是針對企業(yè)一攬子產品的總回報率進行控制，而沒有必要對每一種產品的回報率進行控制。在價格管制或政府購買中對醫(yī)藥企業(yè)總回報率進行控制，與中國現行價格體系中對藥品銷售終端進行藥品加成率控制相比，會產生截然不同的激勵機制。這一關鍵點在中國有極大的誤解，亟待澄清。

建立藥品醫(yī)保支付價的公共定價制度，還將對醫(yī)藥流通行業(yè)產生深刻的影響，并間接影響到藥品生產企業(yè)。無論何種藥品，由于醫(yī)保支付價和患者自付價在一定時期內(一般是一年、三年或五年，取決于協(xié)議定價的頻率)保持固定并且公開透明，那么藥品銷售終端(藥房和藥店)只能通過集中采購才控制藥品進貨成本，從而在進貨價與銷售價的差價空間中獲取利潤。由此，真正的集中采購有望得到實施，這將使藥品流通領域的市場集中度有望提高;而且，新的醫(yī)藥商業(yè)模式將會逐漸形成，醫(yī)藥流通領域多年的沉疴有望得到消除。這恰恰是經過多年討論但卻從未得到落實的醫(yī)藥流通領域的改革方向。一旦醫(yī)藥流通行業(yè)的市場結構和商業(yè)模式發(fā)生改變，藥品制造企業(yè)的傳統(tǒng)營銷模式必將遭到瓦解，毀人無數的商業(yè)賄賂必將大幅度減少。

醫(yī)藥企業(yè)中那些擁有高學歷的管理層，完全可以也有能力將自己的聰明才智用于真正具有生產性的創(chuàng)新。

梯若爾等公共經濟學大師所撰寫的秘笈，雖早已公之于眾，且在中國的修習者不寡，但練就其一二層境界武功(遑論絕世武功)的人卻寥寥無幾。因此，將藥品定價制度中的激勵機制搞對，對于中國的新醫(yī)改來說，依然是任重道遠。