隨著醫(yī)改逐步深入，國內醫(yī)藥宏觀政策正經歷變革，而醫(yī)藥產業(yè)也正呈現(xiàn)出多維度的資源整合。面對產業(yè)生態(tài)的轉型期，醫(yī)院、工業(yè)企業(yè)和商業(yè)公司如何順勢而為，找到適合自身的發(fā)展方向？在近日舉辦的2014年（第三屆）醫(yī)藥戰(zhàn)略峰會上，來自醫(yī)療、工業(yè)、商業(yè)領域的專家就產業(yè)關注的藥品招標、藥房托管、用藥激勵機制、藥品零差率等話題進行了討論。

政策待完善

醫(yī)藥發(fā)展需要良好的政策環(huán)境，而國家近年也出臺了很多舉措支持醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展。無論是對已達到國際水平的仿制藥在定價、招標采購方面給予支持，激勵企業(yè)提高基本藥物質量，還是將企業(yè)通過新版GMP認證作為質量評價的重要指標，都在引導藥品向高質量方向發(fā)展。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對政府出臺的政策給予了肯定，“尤其是關于做好常用低價藥品供應保障工作的政策，更是釋放了市場信號，是醫(yī)改的重大突破。同時，國家實施的支撐計劃中，對重大新藥創(chuàng)制、國際化、生物技術改造傳統(tǒng)產業(yè)、中藥材資源保護工程等方面均給予了支持。”

“但是，也有一些政策有待完善，例如在招標中，議價表達的本應該是企業(yè)和醫(yī)院的訴求，所以二次議價有其合理性，關鍵問題是第一次招標中的價格是否合理。再如藥房托管并不能解決醫(yī)藥分開的實質問題，而且藥房是否托管、托管給誰、怎樣托管的決定權應交由醫(yī)院法人。”于明德如是說。

藥房托管、藥品零差率近年在各地探索試行。據(jù)國藥控股股份有限公司副總裁蔡仲曦介紹，“國藥采用的是企業(yè)管理模式來管理醫(yī)院藥房。兩年前就與上海、北京的醫(yī)院開展了深度合作，提供院內延伸服務模式，即為國控所認定的院內物流。與一般認為的藥房托管不同，國控并不排斥第三方，而是為醫(yī)院構建一個供應鏈平臺。尤其是藥品零差率實施后，醫(yī)院藥房就會從盈利中心變?yōu)槌杀局行摹２捎眠@種服務模式，雖然承擔了一定的經濟成本，但至少使社會成本降了下來。”

雖然藥品零差率在醫(yī)改各項改革中走在前面，但在實施過程中仍然存在許多現(xiàn)實問題。廣東省人民醫(yī)院藥學部副主任賴偉華認為，“藥品零差率未必能解決‘看病貴’的難題。以廣東省人民醫(yī)院為例，醫(yī)院不鼓勵醫(yī)生開藥太多，否則會減少獎勵，而且藥品零差率并不能影響醫(yī)生的處方權，不可能解決‘看病貴’問題。此外，藥品零差率的實行對醫(yī)院的運行也產生了影響。醫(yī)院的收入被削弱，如果政府補償不足，醫(yī)院自然需要轉嫁成本，對患者來說未必是好事。”

重視用藥激勵機制

汕頭市中心醫(yī)院院長許海雄對上述觀點表示贊同，“醫(yī)院靠藥品來養(yǎng)活是不可行的，取消15%的藥品加成之后，感覺上醫(yī)療費用下降了，但如果把這15%的加成轉嫁到醫(yī)療服務價格上，對患者來說支出是一樣的。所以，指望實施藥品零加成后醫(yī)療費用下降是不可能的。藥品問題確實很糾結，不過如果解決了藥品的質量考核、價格和回扣問題，難題也將迎刃而解。但藥品零差率提出之后，各方都表示有難處，說明問題并沒有解決。”

“解決藥品回扣問題關鍵在于怎么去處理藥品的利潤空間。藥品不應該在成品之后進行招標，而應該在生產環(huán)節(jié)去招標。當然，國家要做出一個比較科學的判斷，做好估量，然后讓有資格的企業(yè)來生產。同時，國家也要給出一個渠道來保證銷售。只有這樣，藥品質量和價格才會合理，回扣問題也就不存在了。”許海雄如是說。

其實，各種矛盾的焦點均集中在醫(yī)生的處方行為上，這也是化解醫(yī)改難題的關鍵。一般來說，影響醫(yī)生處方行為的因素多種多樣，專業(yè)聲譽、風險回避、經濟激勵、病人滿意度等因素都會影響藥品使用。而改變藥品使用激勵的方式也顯得十分重要，通常分為三個角度來進行：首先，財務制度上采取預算制或收支兩條線管理。其次，在價格管制上，取消藥品加成或者制定藥品最高零售價。再次，在支付方式改革上采用按病種、人頭付費或總額付費。

北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波表達了對醫(yī)療服務和用藥激勵機制的看法，“醫(yī)療改革需要通過影響醫(yī)療保健提供方進而影響醫(yī)藥行業(yè)。需要提高服務提供能力，包括農村衛(wèi)生服務體系建設和大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，加快推進社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診。也要遵循臨床診療規(guī)范、臨床路徑、處方規(guī)范、基本藥物使用規(guī)范和臨床應用指南等。”

“改變醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的行為，確定合理的用藥激勵機制尤為重要。藥品需求是一種衍生的需求，其利用者與使用者是分離的。醫(yī)院和醫(yī)生的用藥激勵機制處于中心環(huán)節(jié)。同時，醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制會影響整個醫(yī)藥行業(yè)的激勵機制，影響醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)、生產、流通行為。”鐘東波如是說。