新醫(yī)改實施過程中，財政投入巨大，但未能緩解“看病難、看病貴”問題。重要原因之一，在于忽視三大問題：藥品供應體系、醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)及基層醫(yī)療機構行政化。藥品供應體系的問題包括省級藥品集中采購、加價率管制(順價加價15%、零差率)和不得“二次議價”等。

現(xiàn)行省級藥品集中采購僅僅確定藥品進入公立醫(yī)療機構的資格和價格，從不采購藥品，也不付款，不是采購行為，也不是招標行為，而是行政審批行為。深化醫(yī)改，首先要簡政放權，取消藥品供應體系中三項不當政策，實施政府只管醫(yī)保支付價格的政策。其次以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和基層醫(yī)療機構改制為突破口。

允許醫(yī)院二次議價可以解決五大難題：藥品價格普降、醫(yī)療機構積極性提高、商業(yè)賄賂下降、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革。

專家提出醫(yī)藥分開的解決之道是要從慢性病領域破局，應該針對這個領域，研究制定有別于現(xiàn)行藥物制度的專項醫(yī)改政策，以慢性病管理及慢性病長期用藥問題為突破口，通過試點和信息化等手段，探索一條深水區(qū)醫(yī)改的新路。其中最重要的戰(zhàn)場包括分層診療、醫(yī)藥分家、商業(yè)醫(yī)保等，甚至可以期待“一子落，滿盤活”，僵局自此打破。

光明網(wǎng)北京12月9日電(記者李瑞英)由中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社共同舉辦的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014-2015)》發(fā)布暨新醫(yī)改研討會，2014年12月9日在京舉行。國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、醫(yī)改藍皮書主編之一房志武教授作主題報告。專家指出，自啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五年多來，醫(yī)保覆蓋率達到全國人口的95%以上，醫(yī)保水平不斷提高。但民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”等問題沒有得到大的緩解。中國新醫(yī)改的必由之路，是去行政化。

醫(yī)改藍皮書是中國社會科學院研究生院新醫(yī)改研究課題組2014年度分析報告，由中國社會科學院研究生院副院長文學國教授組織研究機構專家、高校學者和政府研究人員撰寫，主編為文學國、房志武，社會科學文獻出版社出版。本報告分為總報告、專題報告、地方醫(yī)改、醫(yī)改案例四部分?？倛蟾婵偨Y了新醫(yī)改五年來的政策措施與實施效果，并對下一步的改革提出了設想。專題報告梳理了新醫(yī)改以來有關醫(yī)改理論與政策的觀點爭鳴以及相關的改革探索;研究了我國政府如何對藥品流通進行干預及干預的效果;公立醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢與改革路徑以及公立醫(yī)療機構的去行政化問題;對我國新醫(yī)改以來的醫(yī)療保險制度改革進行了回顧與展望;等等。地方醫(yī)改方面，重點介紹了北京醫(yī)改的做法與取得的成效。醫(yī)改案例主要通過實地調(diào)研，對陜西神木醫(yī)保制度改革進行全景式的掃描;研究了美國的奧巴馬醫(yī)改及對我國實施全民醫(yī)保的啟示。

專家指出，2009年4月初發(fā)布的國家“新醫(yī)改方案”確立了以推進全民醫(yī)保為主線，到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的宏偉戰(zhàn)略目標。新醫(yī)改的第一階段已經(jīng)結束，新醫(yī)改進展有失衡之象。在新醫(yī)改的現(xiàn)實中，市場機制沒有受到重視。“首先是公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，‘管辦分開’和‘政事分開’的原則難以推進;第二，多元化辦醫(yī)和社會資本進入醫(yī)療領域的進展十分緩慢;第三，囿于整個事業(yè)單位人事制度改革的遲緩，醫(yī)療領域的現(xiàn)行人事制度同時制約公立醫(yī)療機構的改革和民營醫(yī)療機構的發(fā)展;最后是醫(yī)保付費改革的起步不穩(wěn)，醫(yī)保機構與醫(yī)療機構制度化的談判機制尚未普遍建立，新醫(yī)保付費機制的細節(jié)設計不當導致醫(yī)療機構行為扭曲的現(xiàn)象比比皆是，醫(yī)保機構探索付費機制改革的積極性和能力也有待提高。”

專家說，新醫(yī)改開始后的近三年時間里，其“工作重心在于增加政府投入，從而提升了基本醫(yī)療保障體系的保障能力和基層醫(yī)療機構的服務能力。然而，在‘建機制’方面取得的實質(zhì)性進展不多，阻礙了‘?；?rsquo;的鞏固和‘強基層’的落實。其結果就是政府巨額投入的成效不高，老百姓對新醫(yī)改好處的切身體會還不多，引發(fā)社會產(chǎn)生了所謂‘無感醫(yī)改’(即老百姓對醫(yī)改沒有感覺)的牢騷。”

(一)政府對醫(yī)療衛(wèi)生巨大投入并未減輕個人負擔

專家介紹，從衛(wèi)生統(tǒng)計的數(shù)據(jù)看，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實際支出的金額看，個人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，增加了3778.69億元，較2008年上漲了64.31%。政府衛(wèi)生支出的金額從2008年的3593.94億元上升到2012年的8365.98億元，增加了4772.04億元，較2008年上漲了132.78%。社會衛(wèi)生支出的金額從2008年的5065.6億元上升到2012年的9916.31億元，增加了4850.71億元，較2008年上漲了95.76%。衛(wèi)生總費用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元，增加了13291.44億元，較2008年上漲了91.44%。

由此可見，2008-2012年，雖然個人相對衛(wèi)生支出逐年下降，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6個百分點，但個人絕對衛(wèi)生支出卻在逐年上漲，2012年個人衛(wèi)生支出的絕對金額較2008年上漲了64.31%。這說明，個人相對衛(wèi)生支出的下降，不是源于個人絕對衛(wèi)生支出的下降，而是源于個人絕對衛(wèi)生支出的漲幅低于政府絕對衛(wèi)生支出的漲幅和社會絕對衛(wèi)生支出的漲幅，這是一個值得深思的問題。

專家接著說，當然，隨著國家經(jīng)濟的增長，物價會攀升，結合CPI的變化評價衛(wèi)生費用顯得更加客觀合理。2009年，CPI下降了0.7個百分點，但是政府、社會、個人的衛(wèi)生支出均在上漲，衛(wèi)生總費用上漲了20.7個百分點;2011年，CPI上漲了5.4個百分點，但是政府、社會、個人的衛(wèi)生支出還是均在上漲，衛(wèi)生總費用上漲了21.5個百分點?？梢?，無論物價的漲跌，衛(wèi)生費用都在漲，即物價的波動和衛(wèi)生費用的變化不呈正相關，而且政府、社會和個人三方中任何一方的衛(wèi)生支出的漲幅都遠遠超過物價的漲幅。由此可見，物價波動對衛(wèi)生支出的影響有限，不是衛(wèi)生支出快速增長的主要原因。四年來，個人的衛(wèi)生支出金額大幅上漲，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個人的直接負擔，這就是老百姓對政府大量投入沒感覺的原因。

(二)醫(yī)改必須發(fā)揮市場在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定作用

專家指出，市場經(jīng)濟政策使中國經(jīng)濟在過去的30多年里取得了舉世矚目的成就，但為何在醫(yī)療領域受挫?原因是，政府在醫(yī)療市場里的角色定位不準。醫(yī)療領域，政府的職能定位應是規(guī)劃與監(jiān)管，其他應交由市場機制發(fā)揮作用，因此，醫(yī)療體制改革的頂層設計就是化“大三角”為“小三角”，引導市場力量的深入。

專家認為，未來幾年的醫(yī)改必須以“發(fā)揮市場在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定性作用”為改革理念。“政府”在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的“市場”中的角色就是“買方代表”，在這個市場中的定位就應該是“守好付費大門，鼓勵賣方競爭”。要盡量減少利用行政手段超越買方身份。如果用公權力迫使賣方接受買方的意志，讓公開的價格競爭機制失靈，而且直接干涉賣方的競爭，讓賣方無法通過公開合法的價格競爭獲得市場份額，不得不開展“高定價、大回扣”的隱性交易競爭，結果導致藥價虛高、回扣泛濫、過度用藥極為嚴重、醫(yī)患關系日益惡化等一系列嚴重問題。

藍皮書總報告，以“專家建議”方式提出，應實施政府只管零售價(或醫(yī)保支付價)并動態(tài)調(diào)整的政策，允許醫(yī)療機構和藥品供應商談判確定藥品實際采購價，獲取零售價與實際采購價之間的差價收益，讓醫(yī)療機構的藥品采購價越低、獲利越多，調(diào)動醫(yī)療機構降低藥品采購價的積極性，讓公開的價格競爭機制能夠正常地發(fā)揮作用，讓底價供貨成為最有效的競爭方式。初期可以以現(xiàn)行中標價為零售價，盡管這時仍有不少藥品的零售價依舊虛高，但運行一段時間后，就可根據(jù)經(jīng)市場競爭形成的藥品實際采購價對零售價進行動態(tài)調(diào)整。

(三)放開二次議價是降低藥品價格有效手段并可解決五大難題

專家指出，新醫(yī)改政策試圖從多個方面破除長期計劃經(jīng)濟時期形成的醫(yī)療市場的政府壟斷，如放開社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領域的限制，鼓勵社會資金興辦非營利性醫(yī)療機構，在醫(yī)療衛(wèi)生領域初步引入競爭機制等。但改革效果不顯著，以公立醫(yī)院為中心，長期形成的醫(yī)療領域的行政壟斷現(xiàn)象仍然嚴重，主要表現(xiàn)在準入、規(guī)劃、評級、編制、科研、醫(yī)保和定價等七個方面，醫(yī)療資源的市場化程度依然很低。

專家認為，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策無論對提高我國醫(yī)療資源的市場化配置水平，還是對提高醫(yī)師個人的收入來說，都是利好的消息。但現(xiàn)實生活中，人們看到的與人們所期望的卻是兩碼事，這一政策被業(yè)內(nèi)稱為“叫好不叫座”，醫(yī)師們寧愿私下“走穴”，也不愿意正大光明地申請多點執(zhí)業(yè)。問題的主要癥結還是改革不配套。當事業(yè)單位編制的人事制度沒有進行改革的前提下，讓醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，無異于讓醫(yī)師帶著鎖鏈自由行走。真正要讓稀缺的醫(yī)師資源流動起來，按照市場經(jīng)濟條件下的人力資源配置方式進行流動，首先要讓醫(yī)師成為真實的自由職業(yè)者，醫(yī)師才能夠自由執(zhí)業(yè)。只要醫(yī)師還是單位所有，他的職稱、待遇、福利、社會地位都與其所在的醫(yī)院密不可分，他就不可能是個自由身，多點執(zhí)業(yè)就難以推行，更何況還設置有前提性的審批制度。

專家說，現(xiàn)行藥品集中招標的主要做法由省級衛(wèi)生行政部門確定的采購機構作為采購主體，負責藥物采購。招標時堅持量價掛鉤，發(fā)揮批量采購的優(yōu)勢。堅持質(zhì)量優(yōu)先，價格合理，采取“雙信封”招標方式。(該招標方式根本不可能解決藥價虛高幾倍、十幾倍的嚴重問題。因為該問題是順價加價15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采購價格越高、獲利越多”的扭曲導向所致。集中采購、量價掛鉤只有在“采購價格越低、獲利越多”的正常導向下，才有效果，且只能解決幾個百分點的問題。)但實際的情況卻是，根本沒有遏制住不斷上漲的藥品價格。

專家認為，允許醫(yī)院二次議價(取消差價率管制，讓醫(yī)院購進價格越低，獲利越多，有動力降低藥品采購價)是降低藥品價格的有效辦法，這一招可以解決以下五大難題：藥品價格普降、醫(yī)療機構積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革。

(四)公立醫(yī)院改革的突破口是醫(yī)生職業(yè)化

專家認為，公立醫(yī)院的管理團隊不得不依賴于衛(wèi)生局的行政化系統(tǒng)，這是醫(yī)改的最大的根源難題之一?？梢試L試的方案之一包括“醫(yī)療院長+職業(yè)總經(jīng)理”等類似制度，以緩解分權之憂。無論是“董事會制”還是“雙院長制”等，職業(yè)化改革不能虛有其表。這里，有一個基本的檢測方法，就是看這個醫(yī)院的管理者是否真正做到了“以管理為職業(yè)”。如果主要團隊的謀生“主職業(yè)”仍然是行醫(yī)，那么就沒有做到“職業(yè)化改革”。醫(yī)生可以成長為優(yōu)秀的職業(yè)管理者，前提是他們要足夠尊重這個新崗位的責任，放下手術刀，從此以管理為職業(yè)。

專家說，如果能主動培養(yǎng)和引導“非醫(yī)學專業(yè)”的職業(yè)管理人才，促成職業(yè)經(jīng)理人批量進入公立醫(yī)院參與管理，成本低、見效快。否則，市場經(jīng)濟政策及工具即使在中國改革開放的其他領域取得再大的成功，也難被應用到公立醫(yī)院?，F(xiàn)在大健康產(chǎn)業(yè)大潮涌動，投資界非常熱衷，大量社會資本希望投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，借著這個力量，可以嘗試把優(yōu)秀的職業(yè)經(jīng)理人引進這個行業(yè)，用社會資本高薪的力量和制度便利，推進醫(yī)院的職業(yè)化管理改革。

(五)醫(yī)藥分家改革：從“慢性病”破局

專家指出，生老病死、看病吃藥，雖然形形色色，看似雜亂，但其實其中亦有章法。我們可以將醫(yī)療事件分為“規(guī)律性事件、必然事件、偶發(fā)事件”三大類，從制度和管理技術上區(qū)別對待。我們關注的核心是“規(guī)律性事件”，因為，目前的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策基本上還沒有精細化到這一點，還沒有將“規(guī)律性”的特殊優(yōu)勢發(fā)揮利用好。而在管理科學中，“規(guī)律性事件”遠比“偶發(fā)事件”更容易管理，其相應的管理政策也就應該有所區(qū)別，其所適用的技術工具也更容易發(fā)揮出作用。所以，在醫(yī)改工作中，也應該注意將“規(guī)律性事件”分解出來，制定特定的政策，更加精細化地管理，以期更加迅速地突破壁壘，實現(xiàn)相應的醫(yī)改目標，造福百姓與國家。反之，如果將易管理的“規(guī)律性事件”與其他事件混為一體，不加區(qū)分地在相同政策下管理，就難免失之粗放，錯失了一個可以迅速見效的醫(yī)改良機。

專家認為，在所有醫(yī)療事件中，慢性病的長期用藥是最典型的“規(guī)律性事件”，同時，它也是醫(yī)療總費用中最重要的部分之一。所以，正像“戰(zhàn)爭與和平”的區(qū)別，應該針對這個領域，研究制定有別于現(xiàn)行藥物制度的專項醫(yī)改政策，以慢性病管理及慢性病長期用藥問題為突破口，通過試點和信息化等手段，探索一條深水區(qū)醫(yī)改的新路。通過研究，相信從慢性病用藥這個“規(guī)律性事件”的改革入手，我們有機會在國家醫(yī)改的多個關鍵戰(zhàn)場實現(xiàn)重大突破，其中最重要的戰(zhàn)場包括分層診療、醫(yī)藥分家、商業(yè)醫(yī)保等，甚至可以期待“一子落，滿盤活”，僵局自此打破。

(六)衛(wèi)生行政部門應擔當起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”職能

專家指出，醫(yī)療行為的高風險性、醫(yī)生作為人的局限性以及醫(yī)學科學技術發(fā)展的有限性等因素，都決定了醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可避免性。從一定意義上說，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害是醫(yī)療所固有的風險，其作為與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”，并不僅僅與醫(yī)療機構和患者有關，而是事關社會和諧穩(wěn)定，影響到醫(yī)療秩序的順利運行和公民生活的安全穩(wěn)定。而醫(yī)療糾紛的妥善解決對提升醫(yī)療安全、預防糾紛發(fā)生、修復醫(yī)患關系、增進醫(yī)患互信又具有極為重要的意義。結合本國實際構建科學合理、切實有效、公信力強的醫(yī)療糾紛解決機制，本屬于政府公共事務的應有之義。在加強醫(yī)療糾紛解決機制建設問題上，政府應有所作為，擔當起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能，切實發(fā)揮主導作用，探索行政力量參與醫(yī)療糾紛解決的可行路徑，建立基于患者投訴與醫(yī)療糾紛分析與管理的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)，真正推進醫(yī)療衛(wèi)生領域的和諧社會建設。